颌面部战伤

颌面部战伤包括软组织伤，上下颌骨骨折，上下牙槽突及颧骨颧弓骨折等损伤，多由火器造成。单纯软组织伤居首位，其次是上下颌骨骨折，牙槽突和颧骨颧弓伤较少，据历次战争资料统计，颌面部伤约占战伤的5%; 随着战争武器的发展，发生率有所增加，高者达9 %左右。
临床特点 颌面部具有解剖生理的特殊性，受伤后有以下特点：
❶软组织反应较重，局部明显出血、水肿、污染，软组织破损移位，骨折错位等，使伤情更为严重。但由于颌面部血运丰富、组织修复和抗感染力较强，伤情往往与外形不相符，经正确的早期处理，多数都能在短期内获得痊愈。
❷口底、咽及舌根等部位损伤后，可因水肿、血肿压迫而影响呼吸道通畅。下颌骨颏部发生粉碎性骨折后，可致舌组织失去附着而后坠，发生上呼吸道梗阻。昏迷伤员，因口咽部有分泌物及异物存留，可发生窒息； 还可因误吸，并发吸入性肺炎。
❸颌面部有许多腔窦，内有大量细菌存在，伤后易引起感染，处理时应尽量关闭与腔窦贯通的伤口，减少感染的机会。
❹颌面部毗邻颅脑，上颌部损伤易并发颅脑损伤。下颌部伤易并发颈部伤，可引起严重的大出血和高位截瘫。
❺牙齿在遭受高能投射物击伤后，可向邻近组织内飞散，造成“二次弹片损伤”，牙面上的污垢及细菌，直接带入组织深部，引起深部感染。颌骨发生骨折后，在治疗中多数需利用结扎牙齿作为固定骨折的重要方法； 而恢复正常咬合关系又是判断骨折是否达到正确复位的重要客观标准，故应尽量保存骨折两端的健康牙齿。
❻颌面部伤后会严重的影响咀嚼和吞咽功能。由于颌骨错乱，舌运动受限及疼痛刺激等，致使唾液剧增，唾液流失量明显增多，补液中要正确估计并补给这部分体液丢失量。颌骨骨折固定后，较长时间内不能进食，需要通过管饲以保证正常营养的摄入。
❼易发生窒息，窒息发生原因可分为阻塞性和吸入性两种。阻塞性窒息： 可因伤后呼吸道上端被血性分泌物和异物所阻塞；因骨折移位使舌后坠而堵塞咽腔、软腭和上颌骨向下移位而发生阻塞； 口底、舌根和颈部创伤所致的局部血肿、水肿压迫咽喉部可加重窒息。吸入性窒息：发生在伤员昏迷、休克时，因其吞咽和咳嗽反射消失或减弱，将口内的血性分泌物、异物及呕吐物直接吸入气管而引起窒息。
治疗原则 (1) 防治窒息：阻塞性窒息伤员抢救时，应迅速改变体位，使头部偏向一侧或俯卧，同时清除口内或咽部的异物。深部的血块及痰液，用吸引器或用粗橡皮管对口及时吸出。舌后坠的伤员，用大弯针及粗线，从舌背前中部穿透舌组织，向外牵拉舌体并固定在衣服的钮扣上。在紧急情况下，可用大号别针或巾钳，贯穿舌前中部组织，将舌牵拉外出。上颌骨横断及软腭下垂的伤员，可采用带托盘式夹板，或筷子、木棍等横过两侧上颌磨牙，使上颌骨上抬复位，并固定在缠头绷带上。因口底、咽部肿胀压迫呼吸道时，先用口咽导管减轻梗阻症状，如不能缓解，应立即作气管切开术。呼吸道烧伤和喉头水肿的伤员，应作气管切开术。吸入性窒息的伤员，应在止血同时立即作气管切开术，并从气管导管内吸出误吸的血块及异物。如无气管切开器械，应紧急作环甲膜切开，插入橡皮管以应急需，以后再改作正规气管切开。
(2) 止血：头颈部大出血时，可用指压止血法，在胸锁乳突肌前缘中点，用手指向后将颈总动脉压向第六颈椎横突。颌面部止血主要采用填塞、加压包扎法。伤道较深的出血伤口，应采用无菌敷料或碘仿纱条填塞，外加敷料加压包扎，包扎时避免骨折片移位，以免加重窒息。并发严重颅底及鼻道出血时，采用后鼻道填塞法。创面破裂血管可作结扎，无条件时则用血管钳夹住，外覆无菌敷料留置后送至二线医院处理；面部大出血伤员，应作同侧区域的颈外动脉结扎。
(3) 防治休克和感染： 休克的防治与处理原则同一般外伤休克。单纯颌面部战伤所致的失血性休克较易纠正，在补充一定量全血后，如血压不升或血压不平稳，应检查其他脏器及骨胳有无合并伤，并采取相应措施。止痛时不可注射吗啡，因其对呼吸有抑制作用，亦易引起呕吐而发生误吸，同时吗啡又可使瞳孔缩小，妨碍观察颅脑损伤的病情变化，有可能遮盖脑部钩回疝的症状。在纠正体液平衡时，应重视唾液的丢失量，正常人全天分泌量约为1200ml左右，颌面战伤特别是下颌骨折贯通口腔、口底及舌组织时，由于骨折移位，疼痛刺激等，唾液分泌量可明显增加，严重时每日可能丢失1500ml以上的唾液，因此，必须将这部分丢失量估计在内。颌面伤的感染来源较多，应尽早使用广谱抗生素，同时注射破伤风抗毒素。及时包扎伤口。
(4) 包扎和后送：包扎前先手法复位，在伤情许可下，使上下颌牙齿咬合，基本对好；使移位的软组织覆盖在原来的部位，尔后在表面或伤道内放置敷料，加压包扎，尽快后送。争取早期外科处理。包扎时施力均匀，不可增加骨折片移位而引起或加重呼吸困难；包扎不宜过松，以免后送过程中由于车辆颠簸发生骨折片移位，加重伤口疼痛及出血。包扎方法可用四头带式急救包包扎法、三角巾包扎法及缠头绷带包扎法。后送时应密切注意保持呼吸道通畅，昏迷伤员须采用俯卧或侧卧位，并将头部偏向一侧，以利口内分泌物流出。作舌牵引的伤员，将牵引物妥善固定在衣领上，防止松脱后坠。已作气管切开的伤员要集中后送。备有塑料管及50ml针筒，以便随时吸出分泌物，注意套管滑脱。清醒伤员可采用坐位。