颈部战伤

颈部战伤包括颈部血管、神经、喉与气管、咽与食管、胸导管和软组织等损伤。分为闭合伤和开放伤两类。闭合伤多发生于强大的钝性暴力，除引起肌肉及血管损伤外，还可发生喉、气管、咽、食管损伤。颈部战伤主要为火器伤，发生率占战伤总数1%左右。
临床特点 由于受伤肌肉和肌膜的移动，常使伤道狭窄而弯曲，液体不易排出，易发生血肿和感染； 颈部大血管伤常引起危及生命的大出血，伤道窄小时，血液可沿疏松组织扩散，形成大血肿压迫气管，引起呼吸困难或窒息。窒息也可发生于血管与喉或气管的联合伤 （因血液流入呼吸道引起）。若伴行静脉同时损伤，可发生动静脉瘘。大静脉损伤后，因断裂的静脉壁与周围筋膜粘着不易回缩，可发生致命的空气栓塞；喉和气管伤可并发皮下气肿，并可迅速经气管前间隙蔓延至纵隔，形成纵隔气肿，压迫喉气管和纵隔的大血管；气管和食管伤可引起严重的化脓性纵隔炎；颈椎与脊髓可能同时受伤，引起高位截瘫，甚至死亡；颈部伤的位置愈低，危险性愈大。但其伤情的轻重不能根据伤口大小和组织损伤范围来判断，小的颈部皮肤和筋膜伤，可能伴有深部器官的严重损伤。颈部伤常并发口腔、纵隔和肺部损伤，这些损伤早期可能不明显，应引起注意。治疗
处理原则 首先解除呼吸道阻塞和止血，再处理呼吸或消化道穿透伤，以防止感染和瘘管形成。
(1) 止血：大血管出血可用指压止血法，手指直接压迫主干，如颈总动脉或其分支出血时，于伤侧胸锁乳突肌内缘中点环状软骨的平面，用手指对着第六颈椎横突直接压迫颈总动脉可减小出血量，但为时不能持久。也可用纱布直接填塞伤口压迫止血，以单侧加压包扎法包扎固定。
(2) 解除呼吸道阻塞： 呼吸困难逐渐加剧或有可能发生呼吸道阻塞时，不应注射吗啡，应即行气管切开术，同时给氧。在有明显内出血（表现为咯血）时，也可作气管切开。紧急情况下可经伤口直接插入气管套管，暂时代替气管切开术。
气管切开术在局麻下进行，但伤员如发生严重窒息或意识丧失，可不用麻醉。有两种手术方法：
❶环甲膜切开术：用于紧急情况下，用手指摸清甲状软骨和环状软骨之间的环甲膜位置，在两个软骨之间作一皮肤横切口，在环状软骨上用刀刺穿环甲膜，进入声门下腔，插入气管套管。这种插管时间不宜过久，以免损伤喉软骨引起喉狭窄。应于48小时内改作正规气管切开术。
❷气管切开术：伤员取斜位或仰卧位，两肩下放置枕垫，头后仰，使颈部伸展，沿正中线由环状软骨向下到胸骨上切迹作纵切口，中线钝性分开肌束，用牵开器将肌肉向两侧牵开，如甲状腺峡部较大，将其向上推开或切断，即可显露气管，用尖手术刀刺入气管腔内，纵向切开第2～4软骨环中的1～2个，用弯血管钳撑开气管切口，插入气管套管，皮肤间断疏松缝合。
术后治疗或后送中，注意不使套管由气管内脱出，并随时保持内管通畅。在气管套管的外口，用一单层湿纱布覆盖。内管须按时更换清洗，注意无菌操作，以防呼吸道感染。
(3) 血管伤处理：颈总动脉及颈内动脉损伤，应尽力施行血管修复术，如血管有缺损可行静脉移植术，在血管无法修复的情况下始可结扎。血管结扎应在损伤处的上下方行双重丝线结扎，以求安全。颈外动脉，甲状腺上、下动脉和颈静脉结扎后影响较小，损伤后一般可予结扎。(4) 其他组织伤处理： 甲状腺损伤可据情进行贯穿缝合或部分切除术。喉和气管损伤时，施行气管切开术。如已发生纵隔气肿，可在胸骨上缘横行切开排气。胸导管损伤后有乳白色液流出，可据情用纱布充填压迫，或进行结扎。咽和食管伤须禁止饮食，由胃管喂食。应尽早清创，以免感染扩散形成食管瘘。
分级救治 (1)阵地急救：用无菌纱布覆盖伤口，有出血时，可用纱布填塞压迫止血，但不能用绷带环绕颈部包扎，以防因出血、水肿而引起窒息。可将敷料用胶布或绷带固定于头部、下颌或对侧腋部，亦可在健侧放置铁丝夹板，或将伤员健侧臂上举过头作为支架。施行单侧加压包扎，切勿乱动创口、清除异物或血块。应立即后送。疑有气管或食管损伤者，为防分泌物、血液或呕吐物吸入气管内引起窒息，后送时应采取俯卧位，并注射阿托品，以减少呼吸道分泌物。有呼吸道阻塞或可能阻塞的紧急情况下，可施行环甲膜切开术。如无气管套管或橡皮管插入气管腔，可临时用血管钳将切口撑开，达团救护所后施行紧急救治。静脉输液以补充血容量，休克时应输给血浆或血浆代用品，同时进行抗休克综合治疗。注射抗生素防治感染。情况许可时，对颈部伤员作较详细检查，将伤员分为轻伤、重伤二类。重伤员再分为有呼吸道阻塞或继续出血而需要作紧急处理者，及延迟至有条件医疗单位再行处理者。将检查及处理情形详细记录，供后续治疗参考。在没有技术条件和输血设备的情形下，不可轻易取出伤口内的填塞纱布，以免突然大失血死亡。如无条件后送，可继续给予抗生素，一周后出血停止再取出填塞纱布。颈部大血管伤需要进行确定性止血者，及疑有咽或食管伤而禁食的伤员，应进行输液治疗，并优先迅速后送。
(2)一般处理：师救护所和一线医院，对伤情应作详细检查(包括内窥镜和X线检查)，进一步明确诊断。继续防治休克，进行确定性止血；施行清创术，防治感染；术后伤员和重伤员继续治疗观察，待全身情况稳定时即迅速后送。
(3) 专科治疗： 在二线医院进行全面救治。给予专科治疗和康复治疗。
❶颈部创伤应进行仔细清创，切除失活组织，切口要足够大，尽量显露受伤组织。浅表创伤清创后应作初期缝合，并放置橡皮条引流。深部组织和伤至口底的创伤，清创后不作初期缝合，3～5日后重新检查创口，如创口周围无炎症再行缝合。
❷颈部血管伤进行确定性止血时，一般在胸锁乳突肌前缘作长切口，以便充分显露血管。颈总动脉或颈内动脉损伤，应进行修补或血管移植，尽量避免结扎术。35岁以上的伤员在结扎后可引起大脑半球循环障碍，发生偏瘫甚至死亡。年青的伤员因颅内两侧颈内动脉间的侧支循环尚丰富，结扎后多不致造成严重后果。
❸颈部伤常并发咽和食管伤，须细致检查，疑有咽和食管损伤时，应切开伤道，显露裂口，清除坏死组织和血肿，然后用纱布疏松填塞。有条件时，可将裂口作两层横向缝合，伤口放置橡皮条引流，筋膜须敞开，以减少纵隔感染。
❹喉和气管伤清创时，防止过多切除组织，以免引起后期喉和气管狭窄。术后应及时清除呼吸道分泌物，给抗生素预防感染并注射破伤风抗毒血清，放置鼻胃管补给营养。