颈淋巴清扫术

颈淋巴清扫术（简称颈清扫术）是外科治疗头颈部癌瘤颈淋巴结转移的一种有效手术。手术区的上界为同侧下颌下缘、乳突、上项线至枕外粗隆的连线；下界为锁骨；前界为颈前带状肌外缘；后界为斜方肌前缘；浅面起自颈阔肌下；底界为椎前筋膜。由于淋巴结与淋巴管遍布并穿行于脂肪、筋膜和肌肉中，难于分离切除； 一般需将上述区域内的胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内、外静脉、副神经、颈丛神经分支、颌下腺、腮腺下极连同此区内的脂肪结缔组织与淋巴组织一并整块切除，方能达到根治目的。因此，本手术又称为颈淋巴组织整块切除术。适应证：
❶头颈部恶性肿瘤原发灶已控制或能彻底切除，颈淋巴结长大疑为转移，但未固定，未发现远部器官转移。
❷某些恶性程度高，易发生颈转移的癌瘤(如舌癌、恶性黑色素瘤)虽未证实颈部有转移灶，亦可考虑选择性颈清扫术。
❸原发灶隐匿的颈部转移癌，除疑为鼻咽癌的颈转移或白血病的颈淋巴结浸润外，均可考虑先行颈清扫术，而后严密观察，追索原发灶。原发灶位于中线，两侧颈部已确证有淋巴结转移，原则上应同期行双侧颈清扫术，如分期完成，则第二侧手术宜在一月后施行。
一侧单纯的颈清扫术可在针麻，或颈丛加卵圆孔阻滞麻醉下进行，亦可选用全麻。取仰卧位、垫肩，头尽量后伸并转向对侧，充分显露颈侧及锁骨上区。
步骤和方法：
❶切口：种类很多。选用皮肤切口的基本要求是暴露充分，皮瓣血运良好。目前最常用的是类矩形切口和上下平行切口，其优点是手术野暴露充分，切口隐蔽而距颈动脉较远，形成的皮瓣蒂宽，血运良好，不易发生切缘坏死。
❷翻瓣：按设计线切开皮肤及颈阔肌后，自肌深面翻起皮肤颈阔肌瓣，暴露整个手术野至上下，前后界，注意保护在肌深面行经颌下的面神经下颌缘支。如肿瘤已波及颈浅筋膜，则颈阔肌不应保留。
❸切断胸锁乳突肌下端： 沿锁骨平面切开颈深筋膜浅层，于锁骨上1～1.5cm处，分别切断胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头，缝扎残端。
❹切断颈内静脉下端：将胸锁乳突肌向上翻起，于锁骨上1cm处切开颈血管鞘，细心分离出颈内静脉下端，结扎切断可能遇到的侧支，在查明居其内前方的颈总动脉和迷走神经后，结扎并切断颈内静脉，再将近残端缝扎固定。注意勿伤及左胸导管、右淋巴管以及胸膜顶。
❺游离整块组织下界： 向上牵引已切断的胸锁乳突肌和颈内静脉。沿锁骨平面自颈动脉鞘向后剥离。于椎前筋膜浅面，横断脂肪及蜂窝组织直至手术野之后下角，将肩胛舌骨肌后腹在与斜方肌交界处切断。沿途将横过锁骨上三角的肩胛上动、静脉和颈横动、静脉，以及纵行向下的颈外静脉下端一一切断后缝扎。注意保护位于椎前筋膜深面，由后上向下前越过前斜角肌前缘下行的膈神经和位于前中斜角肌之间的臂丛神经。
❻清扫颈后三角区： 提起离断的整块组织下极，循斜方肌前缘，自椎前筋膜浅面上内方分离，逐步推进至乳突。在斜方肌前缘中、下1/3交界处，有由上前斜行入于该肌的副神经，如欲保留，可沿之向上剥离至副神经穿出胸锁乳突肌处暂停，在切断由颈后三角底面穿出的颈神经分支时。慎勿伤及近旁之膈神经。
❼清扫颈前三角舌骨下区； 顺胸骨舌骨肌外侧缘切开颈筋膜浅层，循肩胛舌骨肌前腹剥离至该肌止于舌骨处予以切断，继续向上剥离至二腹肌下缘与乳突部，结扎颈外静脉上端，切断缝扎腮腺下极与胸锁乳突肌上附丽。由下而上依次结扎，切断甲状腺中、上静脉及面总静脉。注意保护纵行于手术野中的颈动脉与迷走神经，以及横过颈内外动脉进入二腹肌后腹深面的舌下神经。在显露颈动脉窦时，用1 %普鲁卡因作动脉外膜下封闭。以预防引起颈动脉窦综合征。
❽清扫颌下及颏下三角区：于下颌骨下缘下切开颈深筋膜浅层，结扎、切断面前静脉与颌外动脉，保护面神经下颌缘支，继于两侧二腹肌前腹之间，自下颌舌骨肌浅面清除整个颏下三角区的淋巴结与脂肪、蜂窝组织，转而清扫颌下三角。分离并向后翻起颌下腺，向前牵引下颌舌骨肌后缘，显露居于腺体深面，自上而下排列的舌神经、颌下腺导管及舌下神经，判明后，切断舌神经发至颌下腺的分泌支，而后结扎切断颌下腺导管。将腺体连同颏下，颌下淋巴结及蜂窝组织向外牵引，显露由二腹肌后腹深面进入颌下三角，紧贴颌下腺后内侧的颌外动脉近心端，结扎后切断。
❾处理颈内静脉上端：提起二腹肌后腹，仔细分离深面的颈内静脉外鞘，沿之向上剥离，在近颅底处注意寻觅汇入颈内静脉的舌深及咽静脉等数小支，而后高位结札，切断颈内静脉，其残端再缝扎加固。如保留副神经，应在切断颈内静脉上端前，将神经由静脉后缘分离。移除完全断离的颈大块组织，仔细检查有无残留的淋巴结与蜂窝组织，尤以颈内静脉上段周围，凡可疑处均应予切除。
❿处理伤口：用生理盐液反复冲洗创面，再用5mg%氮芥或30mg%争光霉素处理创面5～10min，结扎活跃出血点。创腔内安置负压引流管，将皮瓣复位后，分肌肉、皮肤两层缝合。创部轻压包扎。术后处理：
❶全麻手术者按全麻术后注意事项严密观察。单纯颈清扫术可由口腔进食。
❷保持负压引流通畅，一般在术后2～3日或每24小时的引流液低于30ml时拆除引流管。
❸术后6～7日间断拆除皮肤缝线。