颈内动脉-海绵窦瘘

颈内动脉-海绵窦瘘又名搏动性突眼，系颈内动脉海绵窦段或该段的分支破裂，形成与海绵窦直接沟通的动静脉瘘，导致眼静脉迂曲怒张，眼球突出搏动，颅内杂音等一系列的循环紊乱的一种病理状态。
最常见原因是头部损伤引起的颅底骨折，但在颅底X线片上很少能显示出来。因此，损伤促使潜在颈内动脉瘤的破裂或损伤瞬间的血液冲击血管壁损伤也可为本病的原因。此外，也有因颈内动脉的先天薄弱、动脉瘤、炎症等自发性破裂所引起的自发性病例。妊娠及分娩常是女性患本病的诱发因素。
主要病理改变有二：
❶颈内动脉的局部损伤，有不同大小的破孔甚至完全横断，有时能发现刺伤动脉的骨折碎片。
❷因血液循环紊乱而产生的一系列变化。由于动脉血注入海绵窦，使窦内血压剧增并出现搏动，有关的回流静脉受阻而迂曲扩张，特别是眼静脉。这些变化可在脑血管造影中见到。
临床表现有： 眼球突出，病侧的眼球突出为最常见，约10%为双侧。常合并严重结合膜水肿，眼睑外翻。眼球搏动，从侧方仔细观察突出的眼可发现与心跳相一致的眼球搏动。手摸眼内眥部或前额部的扩张静脉可感到震颤。血管杂音，常是首发症状，为一收缩期增强的连续性杂音。有的病人由于杂音干扰而焦虑不安，甚至影响睡眠。于前额、颞及眼部均可听到轰鸣样杂音，压迫患侧颈总动脉可使杂音消失。视力障碍，可因支配神经原发损伤或因静脉回流障碍所致，轻者视力减退，重者失明。搏动性突眼及颅内典型的血管性杂音是本病的特征，诊断不难。颅骨X线平片可有颅底骨折。脑血管造影可见海绵窦早期显影，眼静脉、岩上窦、对侧海绵窦，甚至颈静脉等都与颈内动脉同时显影，脑动脉远端显影较差。本症应与先天性眶板缺损、海绵窦血栓形成、眶内肿瘤及眼动静脉瘘相鉴别。本病虽有少数自然愈合可能，但多数病人如任其发展，可导致视力减退甚至失明，颅内出血，鼻出血等而危及生命。
外科治疗的目的在于堵住瘘口，消除颅内杂音，改善脑血供，保存视力为原则。
❶颈部颈动脉结扎术，Travers(1809)所报道。虽曾有少数病例手术成功，但由于动静脉之间的瘘口未闭，手术后极易引起“脑盗血”现象而使患侧大脑半球缺血软化，效果不能令人满意，目前已很少应用。
❷孤立手术，Hamby及Gardner (1932)报道，分别阻断颈部及颅内的颈内动脉，将动静脉瘘部分关闭于两头结扎之间。手术程序宜先行结扎颅内颈内动脉，如同时夹闭眼动脉更能提高疗效，然后再结扎颈部颈动脉。本手术由于未能完全阻断孤立段动脉的侧支供应，故临床上仍有失败机会。Jaeger在此法的基础上，加作由颈部注入肌栓的肌肉栓塞术。Dott又提出经颅内切开颈内动脉，将肌栓逆向注入海绵窦段。后两法的目的均在于闭塞瘘口和阻塞海绵窦段的侧支循环以提高疗效 (参见“脑血管病的手术”条)。
❸肌栓栓塞术，为Brooks (1931)首先倡用，肌栓较瘘口稍大，由颈外动脉注入，经颈总动脉、颈内动脉到达海绵窦段瘘口处将其闭塞。杂音和眼球搏动立即消失，其他眼症状亦逐渐好转。本法优点在于瘘口闭塞同时仍可保持一定的血流。但不足之处是栓子过小时可滑入海绵窦内，使手术失败，或栓子向远侧移行有造成脑栓塞的危险； 肌栓过大时，未到达瘘口处即停止，手术也不成功。
❹系线肌肉栓塞法 （放风筝法），鉴于前法的缺点，有人将肌肉栓子缚上一根尼龙单丝，由颈外动脉注入，当肌栓闭塞瘘口后，将系线固定于动脉壁上，可防止肌栓向远侧移动。
❺经海绵窦入路手术，对于颈内动脉海绵窦段的分支破裂形成的动静脉瘘，尽管行孤立手术或（和）肌肉栓塞手术，均不能消除来自对侧颈内动脉或颈外动脉的侧支血流。可经海绵窦作动脉直接修补。需采用深低温及体外循环，手术复杂困难。
❻直流电凝固法，采用定位仪或直视下，将金属丝插入海绵窦内，接上直流电阳极，使海绵窦内血栓形成。本法既可闭塞动静脉瘘，又保持颈内动脉通畅，比较合理。但在血液流速较快的情况下，电凝难发挥作用。