颅内静脉窦疾病

静脉窦是颅内静脉系统的一部分，接受来自脑深、浅静脉的血液回流，导入颈内静脉而至心脏。各静脉窦是由硬脑膜向内翻转形成的腔隙，由内皮细胞覆盖，窦壁无肌层，并受周围组织的固定，损伤破裂时不能回缩或塌陷，故出血严重。由于窦内压力低，当头位高时呈负压，故有产生空气栓塞之可能。各静脉窦之间多互相交通，又与蛛网膜粒、颅骨板障静脉和颅外静脉有广泛的交通，病变时可相互影响(图1)。

图1 颅内静脉窦

1. 脑动脉 2. 脑静脉 3. 窦外侧隐窝 4. 蛛网膜粒5. 导静脉 6. 颞浅静脉之分支 7. 板障静脉 8. 板障9. 硬脑膜 10. 蛛网膜纤维 11. Virchow-Robin血管周隙 12. 血管周围神经胶质终板 13. 蛛网膜下腔14. 软脑膜 15. 蛛网膜 16. 大脑镰 17. 上矢状窦18. 脑皮质

颅内静脉窦主要有上矢状窦、下矢状窦、窦汇、横窦、直窦、岩窦、枕窦及海绵窦等(图2 、3)。

图2 颅内静脉窦（上面观）

1. 蝶顶窦 2. 眼静脉 3.海绵窦间窦 4. 海绵窦 5.岩上窦 6. 岩下窦 7. 横窦 8. 基底静脉丛 9. 枕窦 10. 至翼状静脉丛 11.海绵窦

图3 颅内静脉窦（侧面观）

1. 海绵窦 2. 颈内动脉 3. 尾状核 4. 终静脉 5. 大脑内静脉6. 下矢状窦 7. 视丘 8. 大脑大静脉 9. 上矢状窦 10. 大脑镰 11. 直窦 12. 小脑幕 13.窦汇 14. 横窦 15. 岩上窦 16.乙状窦 17. 颈内静脉

上矢状窦： 位于大脑镰的上缘，前端起自筛骨鸡冠，后端在枕骨内粗隆处借窦汇与横窦相续。接收大脑凸面表浅静脉的血液回流，也与颅骨板障静脉及颈外静脉系的颅骨静脉相沟通。上矢状窦的横径于长头型者为1～1.5cm，短头型者可达3cm。其位置不一定严格居中线，常略偏向右，在作右顶枕部骨瓣时需注意，以免损伤该窦。个别人上矢状窦被一纵行的间壁所分隔，在后部更可分成两条，分别注入同一侧的横窦。
下矢状窦： 位于大脑镰下缘的后半部，在小脑幕处与直窦相连接。
横窦： 横窦是静脉窦中最大的，位于枕内粗隆的两侧，在乳突后部向下弯形成“S”形，称乙状窦。经两侧颈静脉孔出颅腔，与颈内静脉相连。
直窦： 系大脑镰与小脑幕相交处的静脉窦，接收来自大脑大静脉及下矢状窦的静脉回流，向后导入枕内粗隆部的窦汇。
窦汇： 是上矢状窦、直窦。横窦及枕窦于枕内粗隆部的汇合，结构形状常不对称，个体差异较大，有时上矢状窦和直窦在靠近枕内粗隆处各形成一个窦汇，各不相通。一般上矢状窦连接右侧横窦，直窦连接左侧横窦。此时右侧横窦主要接受大脑浅静脉的血液回流； 左侧横窦主要接受大脑深部静脉和下矢状窦的血液回流。
海绵窦： 位于蝶鞍两侧，前方与眼静脉相连，后方在颞骨岩尖及斜坡处分别与岩上窦，岩下窦及脑底静脉丛相连。海绵窦外侧壁上有动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经的眼支通过。颈内动脉通过此窦，有两束纤维带将侧壁向内下方固定，其局部解剖见图4、5。

图4 颈内动脉及颅神经通行于海绵窦外侧壁中（侧面观）

1. 大脑中动脉 2. 滑车神经 3.动眼神经 4.三叉神经眼支 5.外展神经 6.三叉神经上颌支

图5 海绵窦、冠状切面模式

1. 动眼神经 2.滑车神经 3.颈内动脉 4.三叉神经眼支 5.外展神经6.三叉神经上颌支 7.纤维带

两侧海绵窦各有分支绕垂体相互沟通，形成静脉环，称为海绵窦环。海绵窦与颅底静脉窦的关系及在鞍区的局部解剖见图6。

图6 海绵窦于鞍区的局部解剖

1. 包膜动脉 2.垂体下动脉 3.海绵窦下动脉 4.脑膜垂体干 5. 小脑幕动脉 6.硬脑膜背动脉

岩窦： 前方与海绵窦相连，岩上窦，颞骨岩部上缘向后处注入横窦。岩下窦在颞骨岩部与枕骨之间的沟内，直接汇入颈内静脉。
枕窦及枕环窦： 枕窦在小脑镰内，上连窦汇，向下绕枕大孔缘形成半月形的枕环窦，分别注入同侧的乙状窦。枕窦及枕环窦一般较小，个体变异较多。后颅手术时常切开枕窦或枕环窦，在颅内压增高时切开此窦出血较多。
静脉窦损伤 颅脑损伤时颅骨受暴力作用发生变形、骨折，使紧贴骨面的硬脑膜或静脉窦破裂出血。上矢状窦、横窦、乙状窦都位于相应的骨沟中，跨越静脉窦沟的骨折很易损伤沟内静脉窦，形成硬脑膜外 （或硬脑膜下）血肿。上矢状窦出血产生的血肿位于该窦的一侧或双侧；横窦出血形成的血肿位于幕下，有时可同时波及幕上及幕下形成骑跨型血肿。开放性颅脑损伤或火器伤可直接损伤静脉窦，出血猛烈可致命。发生在静脉窦附近的凹陷骨折，骨折片嵌入静脉窦内，手术整复时易引起静脉窦的大出血，必需做好止血及输血准备。以免造成危险。静脉窦裂口小者，可用止血海绵压迫止血，或作简单修补缝合，若裂口较大，不能缝合时，可取筋膜片或颞肌片盖住裂口，上盖湿棉片压迫5～10分钟，出血停止后揭去棉片，用细丝线将筋膜或肌片固定在硬脑膜上。矢状窦前1/3段的撕裂，可作静脉窦结扎止血。颅底骨折损伤海绵窦时，可发生致命的出血或海绵窦内动静脉瘘，出现头痛、搏动性突眼、颅内杂音、视力减退及眼球运动障碍等症状(参见“颈内动脉-海绵窦瘘”条)。
静脉窦炎及静脉窦血栓形成 可分为炎性和非炎性两类，炎性者又称血栓性静脉窦炎。血栓性静脉窦炎好发于海绵窦和乙状窦，多继发于颜面、眼和中耳、乳突的感染。临床表现有不规则高热、寒战、乏力、全身肌肉酸痛、精神萎靡、咳嗽、血痰、皮下瘀血等感染和败血症症状，若并发脑膜炎和脑炎，则出现精神错乱、骚动、谵妄、昏睡、昏迷。静脉窦相互沟通，较小血栓可因侧支循环而不出现窦性症状。如血栓造成静脉窦完全阻塞或血栓扩展到脑皮质静脉，则出现颅内压增高症状及局部血液循环障碍所产生的局灶症状。非炎性静脉窦血栓形成好发于上矢状窦，可因全身衰竭、慢性消耗性疾患、产褥期、心脏病、血液病、高热、颅脑损伤等而致病。产褥期发生静脉窦血栓形成，常在分娩后1～3周内发生。
乙状窦血栓形成： 主要由中耳炎或乳突炎引起，症状除乳突局部肿胀和压痛外，有头痛、复视、呕吐、嗜睡、头皮静脉怒张、视乳头水肿等颅内压增高征，如岩骨受到侵蚀，可出现三叉神经、外展神经的障碍。
海绵窦血栓形成： 常由鼻面部皮肤感染引起，临床表现为眼眶内软组织充血肿胀，眼球突出，眼睑下垂，由于海绵窦内的动眼神经、滑车神经、外展神经受到影响，使病侧眼球运动受限或固定。一侧海绵窦血栓形成可通过环窦扩展到对侧，出现双侧症状。
上矢状窦血栓形成： 常以头痛、呕吐、复视等颅内压增高症起病，亦有以昏迷、四肢抽搐等起病。在婴儿可表现为喷射性呕吐、颅缝分离、囟门饱胀、头皮静脉怒张。若血栓扩展到脑皮质静脉，可发生偏瘫、失语、局灶性或全身性癫痫等症状。
治疗包括原发病灶的处理和并发症的防治。抗生素应用占重要地位。对头痛、呕吐等颅内压增高症给予降颅压药物。若并发交通性脑积水，应在炎症控制后考虑分流手术。
静脉窦的手术 (1)静脉窦造影：用以检查静脉窦是否畅通及侧支循环状况，对诊断和决定手术具有参考价值。方法为在矢状线前1/3处作一纵切口，长2～3cm，颅骨钻孔暴露硬脑膜，确定为矢状静脉窦壁后，用尖刀切一横向小口，于此口内插入硅胶管，注入12～15ml造影剂，也可用针头直接穿刺静脉窦，注射造影剂同时摄片。造影毕拔出针头，以明胶海绵或肌肉块贴于穿刺处，压迫止血。将造影剂注入颅骨板障静脉，也可使颅内静脉及静脉窦显影。方法： 在顶结节处用骨髓穿刺针钻一小孔，穿破颅骨外板而抵骨松质，然后用特别的粗针头插入，加压注射造影剂。儿童由于板障静脉不发育，不适用此法。另外，在作颈动脉造影时，于注射造影剂后第4、6、8秒钟各摄特定方向之摄片，也可显示静脉窦。
(2) 静脉窦修补术： 凹陷骨折片致伤者修补时需先在骨折片周围钻孔，咬去较大范围的骨头，但不要掀动塌陷的骨片，待止血及输血准备工作做好后，再去除骨折片及修补静脉窦。修补方法同上述静脉窦损伤中介绍。
(3) 静脉窦结扎术： 静脉窦损伤严重或为了改善手术显露等目的，需作静脉窦结扎及切断术。结扎矢状窦前1/3比较安全，结扎一侧横窦亦属可能。上矢状窦的中、后段不可随便结扎，只有当矢状窦有个别变异而有两条时，才能结扎其中的一条。手术时在距静脉窦两旁各约1.5cm处平行切开硬脑膜，脑表面用棉片保护，用大弯针贯以两条粗丝线穿入硬膜切口，弯针越过静脉窦基底，穿过大脑镰（或小脑幕）由对侧硬膜切口处穿出，然后小心结扎。若为止血目的，需同时结扎或电凝所有汇入该段静脉窦的静脉分支，方能充分止血。
(4) 静脉窦重建术： 适用于静脉窦损伤严重，又位于不易结扎的部位时。在紧急情况下，作应急的静脉窦重建，可向损伤的两端插入相应口径的硅胶管，以维持血液回流。重建静脉窦曾用大隐静脉移接于损伤静脉窦两端，分别作端端吻合，但常因移植的大隐静脉闭塞，而效果不佳。1973年Donaghy报道分期静脉窦重建术，第一期手术为向损伤静脉窦插入T形管，将静脉窦内之血栓冲洗干净，并以肝素溶液灌注。数天后进行二期手术，取自体大隐静脉一段，穿套于相应长度及口径的硅胶管内，硅胶管上已预制很多小孔，通过小孔将隐静脉之外膜吊扎起来，保持管腔不塌陷，隐静脉之两端反转于硅胶管口上，用铂线缝扎到需重建的静脉窦两端。并通以9V阴极直流电以阻止血小板凝集。此法可通过T形管作静脉窦造影，被移植的大隐静脉不易闭塞。