面神经手术

此术是恢复面神经功能的手术，有下列数种：
面神经减压（或解压）术 此术目的是解除骨管内面神经肿胀对其本身所造成的压迫。
适应证：
❶慢性化脓性中耳炎或耳部手术损伤，致面神经肿胀所引起的面瘫，并经保守疗法2～3个月无效者。手术时或手术后立即发生面瘫者，应即时行面神经探查。
❷贝尔面瘫经同等疗程的保守疗法无效者。
手术步骤：用局部或全身麻醉。在贝尔面瘫或其他听力较好的病例中，为保存听力，应保持鼓膜及听骨链完整。
(1) 不保留鼓室传音结构的减压法： 适用于胆脂瘤型中耳炎所致面瘫和发生在乳突根治术后，并经保守疗法无效的面瘫。先行乳突根治术清除病灶，后用电钻暴露二腹肌嵴。此嵴向前与外耳道后壁交接处为茎乳孔，即面神经出颞骨处。从该处向上磨去骨质，暴露并磨薄面神经骨管约至1mm厚度，直到水平段后部。该段骨管较薄，不需磨薄。最后剥去面神经骨管外侧一半的管壁，暴露水平和垂直段全程神经。沿神经长轴切开神经鞘以资充分减压。最后用油纱布覆盖。术后处理见“耳源性面瘫”。
(2) 保持鼓膜完整的面神经减压法： 此法的主要优点是可保留实用听力，但不能保持正常听力。手术经耳内切口，暴露乳突。除去乳突气房达鼓窦。在贝尔面瘫的病例中，乳突尖端及茎乳孔周围可能有坏死骨质，应清除之。自鼓窦向前扩大鼓窦入口。将外耳道后上壁的皮-骨膜全部从骨壁分离直达鼓环，除去上鼓室外侧骨壁，暴露砧骨短突及砧锤关节。将鼓膜的后上部自鼓环分开，除去外耳道骨部后上壁，切断骨桥，除去砧骨，剪除锤骨头。然后按上法使面神经显露。若发现面神经水肿，鞘内积液，应切开鞘膜引流。如神经较正常细，鞘膜粗糙不平，有结节状物，切开鞘膜亦无水肿或积液，乃表明神经纤维有不同程度的萎缩。
面神经减压后，分别沿外耳道前上壁和后下壁自鼓环向外耳道口切开耳道皮骨膜，使成两侧游离，其下端仍和鼓环相连的皮片。然后使鼓膜的后上部与镫骨头连接，将与它相连的皮片覆盖面神经、鼓窦和部分乳突腔并使鼓室封闭。面神经的其他暴露部分用移植皮片覆盖，轻轻填塞手术腔。
(3) 保持鼓膜及听骨链完整的面神经减压法： 其主要优点为保持正常听力，但操作比较困难，特别水平段减压尤为困难。手术经耳后切口，暴露乳突外层标志，亦可采用乳突单纯凿开术的耳内切口，可直接窥视面神经，较为适宜。自外耳道道上三角处，除去骨质深达鼓窦。向上除去乳突气房达硬脑膜板，向前达外耳道骨部后壁，向下将乳突气房完全除去，暴露二腹肌嵴并如上法找到茎乳孔。
用电动钻头磨薄垂直段面神经骨管，其范围自垂直段的上部开始至茎乳孔处。再以2～3mm钻头自鼓窦入口向前除去鼓室上隐窝的外侧壁，至暴露砧骨窝内的砧骨短突及上鼓室内的砧锤关节。以小刮匙或1～2mm钻头，向前磨薄骨桥约达2～3mm，经此可见面神经水平段。砧骨窝适在面神经骨管水平与垂直段交界处的外侧。除去砧骨窝稍下方的骨质，即可暴露面神经骨管的水平与垂直段交界处。充分剥除自茎乳孔向上至面神经水平与垂直段交界处的骨管，以细弯针经砧骨短突与骨桥之间的间隙沿外半规管的前下方剥除管壁，面神经垂直段与水平段即可减压。若有面神经水肿、鞘膜内积液，应切开鞘膜，引流积液。如面神经无水肿，鞘膜粗糙不平呈结节状，而鞘膜内无积液，可不切开。然后移植筋膜覆盖面神经，以碘仿纱条填塞术腔。
术后效果： 术后10～15日面部可有痉挛或跳动感，以后逐渐恢复运动。口角运动最早恢复，活动范围逐渐向上扩大，前额部运动恢复最迟。
面神经修补术 此术方法很多，Ballance(1895年)等曾先后采用面神经远端与副神经、舌咽、舌下神经接合的方法，但此法对面部表情恢复不够满意。现多采用面神经改道缝合术或神经移植术。根据面瘫部位和原因的不同，采用不同的手术，现分别介绍如下：
经中耳，乳突途径修补面神经
适应证：
❶慢性化脓性中耳炎并发的面瘫，施行乳突根治术时是否同时处理面瘫，应根据乳突病变决定，术后若可即时植皮，则可同时修补面神经。若病变严重或有急性发作，不能即时植皮，面瘫亦暂不处理。
❷乳突手术时误将面神经切断者，在乳突和鼓室病变清除后，可立即施行修补，但若有急性炎症，面瘫可暂不处理。
❸面瘫后何时进行修补术，应根据面神经受伤后的再生情况和电反应结果决定。若面神经断离即时发现，应即时修补，若不能即时修补，以不超过2～4个月为宜。
若面瘫日久，电反应完全消失，面肌萎缩者，则不宜行修补术，应行整形术。
手术步骤： 手术在全身或局部麻醉下进行，经耳内切口先行乳突根治术，自茎乳孔向上暴露面神经寻找其病变部位，并一直暴露至膝状神经节。将面神经两断端的病变切除，根据两断端之间的距离，采用以下不同方法修补。
(1) 颞骨内面神经改道直接缝合法： 若面神经两断端间的距离小于3mm，可将其改道经鼓室内侧壁直接缝合。其法将茎乳孔扩大，自茎乳孔经鼓室内侧壁至接近膝状神经节处，作一浅沟以容纳移位的面神经，使两端准确对合，缝合4针(图1)，移植皮片或筋膜覆盖，以细碘仿纱条固定。

图1 面神经改道，经鼓室内壁直接缝合法

(2)颞骨内及颞骨外面神经改道直接缝合法： 正常人面神经自膝状神经节经茎乳孔至腮腺后缘，全长约61mm，而自腮腺后缘至膝神经节直线距离约44mm，较面神经原路短约17mm。若将面神经干自腮腺分离一段上移，还可减短约6mm，共可减短约23mm。若面神经缺损15～20mm时，可将茎乳孔打开，解脱出面神经干并自腮腺后缘分离上移。再自近膝状神经节处起经鼓室内壁至鼓室前壁，作一浅沟容纳移位神经，使神经鞘膜准确对合，缝合4针(图2)，移植皮片或用筋膜覆盖。
(3)颞骨内神经移植法： 若面神经缺损较大，可自股内侧皮神经的前支或自耳大神经切取较所需长度长3～4mm的移植神经，置于面神经上下两断端之间，对准每端并缝合4针。亦可于找出病变位置后，切除部分骨管与面神经病变段，使近、远两断端的正常面神经仍留在骨管内，移植神经置于面神经管内和上下两断端之间，用细弯针使移植神经的鞘膜与面神经鞘膜准确对合(图3)。移植皮片或用筋膜覆盖，以碘仿纱条填塞固定。

图2 除去茎乳孔周围骨质及颞骨鼓部的一部分，施行颞骨内、外面神经改道直接缝合法

图3 示神经移植术，将移植神经塞入面神经管内

经颅中窝途径修补面神经
适应证：
❶内耳道、岩内段及膝状神经节的面神经瘤。
❷颞骨纵行或横行骨折所致面瘫。
❸耳带状疱疹遗留的面瘫。
手术步骤： 手术在全身麻醉下进行。经颞骨鳞部开颅，暴露颅中窝底部，沿岩浅大神经及面神经的岩内段至内耳道底，除去内耳道顶部骨质及覆盖膝状神经节和面神经岩内段的骨质。根据面神经病变位置和性质，可施行神经移植(图4)或面神经全程减压术。

1. 暴露面神经近、远两断端

2. 两断端之间移植神经

图4 经颅中窝神经移植术

经前庭达内耳道修补面神经 此术适应于颞骨骨折所致面瘫，而听力、前庭功能完全丧失者。
手术步骤： 在全身麻醉下，除去镫骨，扩大前庭窗进入前庭，将其内侧壁磨薄至同等厚度。除去内侧壁，进入内耳道，将内耳道底部、前下和后下壁除去，根据面神经两断端之间的距离，可施行改道缝合术(图5)或神经移植术。若面神经无断离，可施行面神经全程减压术。

(1)示面神经缺损

(2)经前庭达内耳道

(3)面神经改道缝合

图5 经前庭达内耳道的面神经修补术

1. 外半规管 2.面神经上下断端 3. 膝状神经节4.岩浅大神经 5.蜗窗 6.前庭窗 7. 耳蜗神经 8. 迷路段面神经 9.改道缝合后的面神经