霉菌肺部感染

霉菌肺部感染是指因人体抵抗力低下而由霉菌侵入引起的肺部疾患。能致病的霉菌共约十余种，按其致病的部位可分为浅部霉菌和深部霉菌。深部霉菌中绝大多数都可引起肺部病变。霉菌的不同菌种所致的肺部病变，其X线表现可能有些差别，但除个别征象外(如霉菌球、放线菌侵犯肋骨及胸壁)，相互间甚难区别为哪种霉菌所致，都有若干的共同表现。
肺霉菌病除在很早期外，几乎均有不同形态、程度和范围的X线表现。从肺纹增强、局部小片浸润、空洞形成、纤维索条到广泛的大块状阴影都可出现，甚至可累及胸膜、肋骨和胸壁软组织。因此，肺霉菌病的X线表现可以类似支气管炎、支气管肺炎、结核、大叶性肺炎、脓肿、肿瘤等病的影象，缺乏特征性或典型性。不同的X线表现可能与不同菌种、进入肺的途径(气道吸入、周围器官蔓延、淋巴或血行)、原有或并发的肺部病变以及不同个体的不同反应等因素有关。这种无特征性的X线表现虽被称为“四不象”，但有时却具有诊断肺霉菌病的“特征”性意义。肺霉菌病X线表现的病理基础有过敏反应、急性炎症、化脓性病变、慢性肉芽肿以及纤维化、空洞形成和钙化等。以上几种病理变化可单独或混合存在，而以后者为多，其中肉芽肿又是最常见和最主要的成分或过程。在较长期的慢性演变过程中，上述病理变化可发生数量(阴影的大小、数目)和性质（如炎症可发展或脓肿和小空洞）的改变。
按照肺部阴影的形态，可将肺霉菌病分为以下数型。这些阴影多位于中、下肺野，几乎均伴有肺纹增强，并常为几种形态的阴影混杂存在或先后出现； 以单一形态表现者很少。
散在性小结节： 此型最为多见，除芽生菌等极少数霉菌外，其他肺霉菌几乎均有此种表现。小结节呈密度均匀、边缘模糊的圆形阴影，大小不一，小者如粟粒，大者如蚕豆，有时与多发性肺脓肿或转移性肺肿瘤不易区别。密集而广泛散布的小结节可似粟粒性结核，但较后者为大，大小和边缘也不如后者一致和清楚。以后可出现钙化而愈合，主要见于组织胞浆菌感染。
片状浸润： 此型也很多见。多在两肺的中下部显示为大小不一的斑片状阴影，并伴有肺纹增多增强，很象支气管肺炎。只有组织胞浆菌和孢子丝状菌罕见此型表现。
肿块及空洞： 放线菌、组织胞浆菌、新型隐球菌、球孢子菌所致的肺霉菌病可有此表现。病变常为多发，密度较高，边缘较锐利，发生于肺门部时不易与肿瘤或肿大的淋巴结鉴别。肿块中可发生多处透亮区，代表炎性肉芽肿中心坏死物经支气管排出后残留的含气小脓腔； 但仅有少数脓腔产生继发感染后可变为脓肿性空洞。薄壁的空洞少见，偶可见于笰状菌、芽生菌、球孢子菌、诺卡菌、组织胞浆菌、孢子丝菌等病。
浸润实变： 浸润型阴影可发展成融合为密度高、范围大的实变性阴影，侵犯一个肺段或肺叶，似肺段性或大叶性肺炎表现。
霉菌球： 它是肺霉菌病的一个特征性表现，是由于笰状菌（曲菌）的肉芽肿发生在其他疾病如结核、囊肿、脓肿、大泡等的空洞或空腔内而形成一个边缘光滑整齐的球形致密阴影。其大小不定，因所居空腔大小和病变发展程度而不同，直径可由2～70mm。空腔内的霉菌球与空腔壁之间有一新月形空隙，称为空气半月征，常位于空腔的外或上方，有时可与空腔壁的大部分邻接，呈一不完全的环形包绕霉菌球，在体层片上显示更为清楚。霉菌球因重力作用可随体位的改变而改变在空腔中的位置。此外，念珠菌也可在原已存在的空腔内繁殖，形成菌丝块，产生类似征象。
其他表现： 肺内的限局性浸润病变伴有肺门淋巴结显著肿大时很象肺结核原发综合征，以后并可钙化而痊愈。肺内有大量纤维性变并发多数小空腔很象纤维空洞型肺结核。孤立球形阴影可似肺肿瘤。上述改变在组织胞浆菌病中可能见到。侵犯胸膜，引起胸膜增厚或脓胸，多见于放线菌病及诺卡菌病。放线菌并可侵犯纵隔及心包，形成纵隔脓肿、食管瘘和心包炎。
肺霉菌病的X线诊断，除少数情况（如发现霉菌球的空气半月征）外，因肺霉菌病一般无特征性X线表现，所以不能象结核、常见肺炎和肿瘤等那样作出比较肯定的X线诊断。又因正常机体内可有某些致病霉菌寄生，而且肺霉菌病常可继发和并发于肺部其他疾病，以至无论在X线表现方面（其他疾病的表现和霉菌的表现同时存在）或在化验检查方面（如在痰内找到白色念珠菌并不能肯定为念珠菌病）都使诊断更为复杂。在痰内找到大量霉菌或在支气管吸出物中取得纯培养是确诊的依据。但仍不能否定其他病变共存的可能。
从X线角度看，以下几点有助于肺霉菌病的诊断：
肺部阴影存在时间长，缺乏某些常见疾病的特征，呈所谓“四不象”表现，且在鉴别中也无其他疾病应有的临床症状时，应考虑肺霉菌病的可能。
在较长时期的动态观察中，肺部阴影改变较少，或虽有所改变，但不符合一般炎症、结核等病的发病规律时，应考虑本病的可能。
长期应用大量抗生素、激素、免疫抑制剂等类药物是肺霉菌病的一个发病条件，在分析X线表现时应予结合考虑。
在X线表现提示肺霉菌感染的基础上，可以根据各种肺霉菌感染的发病率(在我国较多见的为笰状菌、白色念珠菌(X片-16)、诺卡菌、放线菌和隐球菌等)初步估计为何种霉菌所致。