选择性冠状动脉造影术

选择性冠状动脉造影术是在60年代末70年代初发展起来的较新的一种选择性心血管造影术。操作时将造影心导管的顶端分别送到左、右两侧冠状动脉口，注射造影剂进行造影，因而两侧冠状动脉可分别显影，避免左、右冠状动脉阴影的重叠，摄得的影象较非选择性的冠状动脉造影清楚，目前已将后者取代。
术前准备与选择性左心造影相同(见“选择性心血管造影术”条)。造影剂用泛影葡胺或用66%泛影葡胺和10%泛影钠的混合液。特别要准备好电除颤器、人工心脏起搏器、气管插管和开胸手术器材等急救设备以及急救药品。造影心导管可通过两种途径送入冠状动脉口：
(1) 切开右肱动脉法： 本法所用心导管为Sones心导管，其管身为F7或F8号，其顶端2时或4cm长一段则缩细至F5.5号，有两个侧孔和一个弯度。送到主动脉根部后，用手法操纵，使其顶端分别进入左和右冠状动脉开口处，用手推注造影剂造影。用本法双侧冠状动脉造影成功率约94%。此种心导管顶端较易送入右冠状动脉口，而较难送入左冠状动脉口，操作较费时，故采用者较少，或仅在下肢动脉有病变，不能用经皮股动脉穿刺法进行造影时应用。

图1甲 Judkins选择性左右冠状动脉造影心导管
图示心导管顶端的形态，左为左冠状动脉造影心导管，右为右冠状动脉造影心导管。

图1乙 Bourassa选择性左、右冠状动脉造影心导管
图示心导管顶端的形态，左为左冠状动脉造影心导管，右为右冠状动脉造影心导管。

(2) 经皮股动脉穿刺法：本法操作比较简便，双侧造影成功率在98%以上，故目前应用较广。所用心导管为顶端具有特殊弯度的Jud-kins或Bourassa心导管(图1)。按股动脉穿刺施行逆行性左心导管检查法穿刺股动脉，将导引钢丝置入股动脉内，拔出穿刺针，并套上短而较硬的聚四氟乙烯扩张导管，沿钢丝送入动脉以扩张动脉穿刺口后，拔出此扩张导管，将左侧冠状动脉造影心导管套在导引钢丝尾端上，沿钢丝一直将此心导管的顶端送到皮肤小切口处，此时钢丝的尾端必需露出心导管尾端之外，在钢丝的导引下，操纵心导管，使其经股动脉的穿刺口进入动脉。其后即在X线透视下将心导管逆血流经髂动脉、降主动脉、主动脉弓而送达升主动脉。拔出导引钢丝，用50ml注射器接上心导管尾端，不断地缓慢注入含肝素的生理盐水，使心导管内腔保持畅通。病人转左前斜位，将心导管慢慢向前推送，按此类心导管顶端的弯度，其顶端将指向左侧抵住升主动脉的左侧壁（即内侧壁）慢慢下降，一般较易于进入左冠状动脉开口，如未能进入可将心导管后撤，重新再推送，在推送过程的同时将心导管略作顺钟向转动，探索冠状动脉口。据作者等对30余例尸检的观察，左侧主动脉窦位于左侧后部，右侧主动脉窦位于前部，冠状动脉开口的水平在离窦底1.5～2cm之间。在X线下左侧冠状动脉口的位置约在第六胸椎下缘，左心缘的肺动脉段和左心室段交界处水平附近，右侧冠状动脉口较左侧者略低，约在右侧大血管阴影和心缘交界以下1cm处。当判断心导管顶端已进入左冠状动脉口而心电图未见异常发现时，可通过心导管快速注入2～3ml造影剂，在X线透视下观察该侧冠状动脉是否显影，如显影说明心导管顶端确在冠状动脉口内。乃将心导管位置固定。选好X线投照角度，准备好急救措施，在心电图连续观察下，用手推注射法向心导管内迅速推注76%泛影葡胺或66%泛影葡胺和10%泛影钠合剂，一次造影用6～8ml，并进行快速连续摄片或电影摄影，一般取右前斜位20～25°，左前斜位60～70°和侧位，必要时加正位投照。左侧冠状动脉造影完毕后，将心导管迅速撤离冠状动脉口，心导管尾端接上注射器继续注入含肝素的生理盐水，待心导管顶端撤到髂动脉附近时，即向心导管腔内送入导引钢丝； 然后将心导管全部抽出，留下钢丝在动脉内，换用右侧冠状动脉造影心导管继续检查。推送右侧冠状动脉造影心导管时，心导管顶端越过主动脉弓后，按Bourassa心导管的弯度，其顶端将指向右侧抵住升主动脉的右侧壁（即外侧壁）缓慢下降，落入右冠状动脉开口；按Judkins心导管的弯度，其顶端达主动脉窦底部之上3～5cm处时，需缓慢将心导管作顺钟向转，并继续推送，使顶端转向右（外）侧，并落入右冠状动脉口。确定心导管顶端已进入右冠状动脉后，按前法进行造影。由于每次造影注入的造影剂的剂量不大，故可多次注射从不同角度进行摄照，以取得最满意的显影(图2)。造影完毕，拔出造影心导管，局部压迫止血。

图2 用Judkins导管进行选择性冠状动脉造影，心导管顶端进入左 （上图）、右（下图）冠状动脉口示意

心导管顶端落入冠状动脉口后不宜继续进入太多，以免阻塞该动脉引起心绞痛、心肌梗塞或严重的心律失常。心导管推送过程中可作血管腔内血压测定，但如无必要不必反复测定，以防心导管内血凝阻塞。心导管如屡次推送均未能入冠状动脉口，则宜更换另一种大小规格的心导管。注射造影剂前先给病人含用硝酸甘油片，以改善心脏血供。但在疑有冠状动脉痉挛的病人，造影前不宜用硝酸甘油含片。在造影过程中心电图可有特异性的改变，若两侧冠状动脉供血范围约略相等时，造影剂注入左冠状动脉将有暂短的类似左束支前分支阻滞的改变；造影剂注入右冠状动脉时则有暂短的类似左束支后分支阻滞的改变，一般不到半分钟即可消失。此外，可有窦性心动过缓、窦性暂停、P波减低、房性或室性早搏、短阵室性心动过速、短阵交接处性心律、房室传导阻滞以及Q-T间期延长等，偶有心室颤动或心脏停搏。
术后处理与左心导管检查和选择性左心造影相同。
选择性冠状动脉造影时两侧冠状动脉可以分别显影，观察其分布、病变及其程度、侧支循环和有无畸形等，拍摄条件优良的X线片可以看到0.6mm以下的细小分支，故对冠状动脉疾病的诊断极有参考价值(图3、4)。
一般认为下列情况可考虑进行选择性冠状动脉造影：
❶冠心病病人准备施行手术治疗，术前需要了解冠状动脉病变情况者；
❷准备施行人造瓣膜替换术而需了解冠状动脉情况者；
❸主动脉-冠状动脉旁路手术后仍有症状，需随访移植血管通畅程度者；
❹临床疑有冠状动脉畸形或其他冠状动脉病变者；
❺个别临床怀疑有冠心病，但尚未确诊，确有必要肯定或排除诊断者。近年有用带球囊的导管置入冠状动脉使之扩张以治疗冠状动脉粥样硬化者，称为经皮血管内冠状动脉扩张术。

图3甲 正常左冠状动脉造影（左前斜位）

图3乙 正常左冠状动脉造影（右前斜位）

图4 左冠状动脉造影

甲左前斜位，乙右前斜位示左前降支近段狭窄（白箭头所示）和左回旋支近段明显狭窄（黑箭头所示）。

本检查的禁忌症与左心导管检查和选择性左心造影术相同。病情严重，新近有心肌梗塞病情尚未稳定，有心力衰竭者，无特殊必要 （如考虑紧急心脏手术或向冠状动脉注射溶解血栓药物治疗） 应避免进行本检查。有电解质紊乱者暂缓检查。
本检查的并发症与经动脉逆行左心导管检查相同，此外还由于心导管顶端进入冠状动脉口并注入造影剂，妨碍心肌的血液供应，可能引起心绞痛、心肌梗塞、心室颤动甚至心脏停搏。本检查的死亡率为0.15～0.9%，周围动脉并发症发生率为0.6～0.7%，心肌梗塞发生率为0.3～0.9%。