腋瘢痕挛缩

腋窝部的瘢痕挛缩，最常发生于深度烧伤之后，偶见于行腋淋巴结清扫术后。肩关节活动范围最广，腋部瘢痕可以造成不同程度的运动障碍。轻度挛缩，因局部皮肤松动和皮面宽阔的代偿，多表现为蹼状瘢痕，功能损害较小。重度挛缩，上臂与胸侧壁完全粘连，且往往合并上肢瘢痕挛缩，致肩关节和上肢功能完全丧失，不能伸着衣袖，工作和生活都受到严重影响(图1)。

图1 两腋重度瘢痕挛缩

腋窝，为位于肩关节下方，由上臂、胸壁、腋前和腋后皱襞等所组成的近似圆锥形的空间。圆锥的顶端即为有腋毛分布的腋窝顶部，富于皮脂腺和汗腺。因位置隐蔽，在严重烧伤的情况下，也常可免于损伤。其后，随创面的逐渐愈合，腋窝顶部残留的正常皮肤乃为挛缩的瘢痕所封闭包埋，或以狭细曲折的缝隙或管道通向外界。因局部无法清洗，腺体分泌物排流不畅，易于诱发皮肤感染，如毛囊炎，皮脂腺囊肿继发化脓感染，并常在瘢痕下形成深部脓肿。因引流不畅，往往反复发作不已，为腋部严重瘢痕挛缩的特点。遇有急性发作时，应彻底切开排脓引流，作好充分的术前准备，俟炎症完全消退后择期手术。
腋瘢痕挛缩的治疗，因病情程度的不同而采用相应的手术方法。
轻度挛缩，由蹼状瘢痕所致者多在腋前，可行两个角度相等的或不等的(图2)，或连串Z成形术治疗。因腋窝四周皮肤松动，所形成的蹼多较肥厚，Z形皮瓣常即可将松解挛缩后的创面完全闭合，如不敷需求时，可取中厚皮片移植补足。

图2 腋瘢痕挛缩行两个角度不等的Z成形术治疗
(1)切口； (2)术后功能恢复。

重度挛缩，需行瘢痕切除、挛缩松解、中厚皮片移植术治疗。术时应取侧卧位以便操作。在切除瘢痕过程中，如见腋窝顶部有残留的正常皮肤存在，无论面积大小，均应保留。借以分隔移植的皮片，减少后期皱缩。深部的神经血管等组织也可得到较好的保护。在松解挛缩的操作中，慎勿损伤经腋部走向上肢的神经和血管主干，并禁用暴力牵拉强求复位，以免造成臂丛神经损伤。不能达到要求的复位程度时，可于术后进行牵引治疗。如术中肩关节能达到外展90°位置，则再经术后功能锻炼，可望获得较好的功能恢复。腋前后创缘均应注意切成锯齿状。如腋窝顶部的正常皮肤已不复存在，而腋前胸壁或腋后背部尚有可供利用的正常皮肤时，应设计局部旋转皮瓣，用以移转闭合腋窝顶部的创面，再移植中厚皮片补其不足，有利于取得稳定的疗效。
因行腋淋巴结清扫术并曾行放射治疗所致的严重瘢痕挛缩，须行皮瓣手术修复。
腋窝部瘢痕挛缩术后的功能锻炼可用摸墙法，即侧身依墙站立，尽力扬臂紧贴墙面向上抚摸，足跟不得离地。如是反复练习，并可将指尖所及之处作出标记，借以观测进展情况。休息睡眠时，应用支架将上臂制动于外展位。