脑蛛网膜下腔出血

本病系指脑底动脉环或脑表面的血管破裂，血液大量进入脑蛛网膜下腔的一种急性脑血管病。凡能引起脑出血的各种病因均可引起本病，但以先天性动脉瘤破裂所致者最为常见；此外，脑动静脉畸形以及高血压、动脉硬化症亦为常见病因。
脑基底动脉环上的先天性动脉瘤，是由于动脉管壁肌层与弹力纤维发育上的缺陷，致使该处管壁变薄，逐渐形成囊状扩大所致，在用力或情绪激动等某种诱因作用下，瘤体破裂出血。大量血细胞或血凝块积聚于脑底，刺激脑膜，影响脑脊液循环，引起脑水肿与颅内压增高；亦可压迫脑神经，尤以动眼神经麻痹更为多见；亦可伴发脑血管痉挛，甚至并发脑梗塞和脑软化。严重病例多死于小脑幕切迹疝或（和）枕骨大孔疝。积血亦可经大脑外侧裂向大脑半球外侧面扩散，刺激和压迫脑实质，引起癫痫发作或瘫痪。
本病以青壮年较多见。少数患者在发病前有反复发作的头痛病史。如系高血压、动脉硬化症所致者多见于老年患者。起病急骤，常无先兆，但多在用力或情绪激动等情况下诱发。临床表现为突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，有时可出现癫痫发作，意识障碍一般较轻，为时短暂，重症者也可出现昏迷。常有淡漠和烦躁不安等精神症状。有明显脑膜刺激征和颅内压增高症状，眼底有时可出现视乳头水肿或视网膜出血，多无神经系统局限体征，偶有动眼神经麻痹或肢体瘫痪。由于大量血液积滞于脊神经根周围，致使四肢腱反射减低或消失，周身痛觉过敏。发病后数天内可有中度吸收热。如出血停止，头痛和脑膜刺激征常在2～3周后逐渐减轻和消失，但激动、用力或活动过早均可导致再出血。本病病死率较高，且多死于脑疝和脑血管痉挛以及再次大出血。血中白细胞计数轻度升高。脑脊液压力增高，呈均匀血性，约需2～4周后才能褪色。脑脊液细胞学检查可见有较多的红细胞和含有红细胞、含铁血黄素或胆红质的吞噬细胞或巨噬细胞。
青壮年或具有高血压的中、老年患者，突发剧烈头痛、呕吐，有脑膜刺激征和血性脑脊液者即可诊断。但需与脑出血、脑膜炎相鉴别。后者常先有发热，脑脊液检查为炎性改变可资鉴别。脑蛛网膜下腔出血的病因常需通过头颅CT或脑血管造影等检查才能确定。血管造影的时机多倾向于病情稳定后早期施行，以争取在再次出血前获得外科手术治疗的机会。
治疗目的主要在于止血、缓解症状和预防再发。治疗原则与脑出血基本相同，尚应注意加强下述措施：
❶镇静止痛剂：以减轻头痛和躁动，降低血压，避免继续出血或再出血。如疗效欠佳且头痛仍剧烈者，可分次少量地放出血性脑脊液，并注入经过过滤的氧气数毫升，以加速对红细胞等的吞噬作用。
❷止血剂：可试用适量的6-氨基己酸等药物。
❸手术治疗：本病为一危重疾病，尤以动脉瘤的再次破裂出血，其病死率较高，同时也易引起猝死，故一旦经X线检查确诊，且能通过手术治疗者，应争取早期或超早期手术治疗。
❹绝对卧床休息至少i～1.5月，未经手术治疗者，更需经较长时期的休息，方可逐渐恢复工作和增加工作量。病后应保持大便通畅以减少再次出血的危险。