脑垂体手术

垂体腺瘤切除术 包括(1) 经颅内入路：选用针刺、全身或局部麻醉。开颅前静脉滴注甘露醇，也可采用持续腰穿放液法以降低颅内压，可经额下入路，适用于多数病例，病人仰卧作冠状或右侧额颞弧形头皮切口。作右侧骨瓣其内侧缘靠近中线，下缘靠近眉弓但勿打开额窦，向颞倒翻开骨瓣。按图1中所示方式切开硬脑膜。将额叶牵向后方。从颞侧向中线沿着蝶骨嵴显露前床突及同侧的视神经，此时可挑破视交叉池的蛛网膜，吸除脑脊液使颅内压进一步降低，可更清楚地显露出右侧视神经及其外下方的颈内动脉和后方的视神经交叉。肿瘤多位视神经的内侧，常高出视神经水平，视神经通常已被肿瘤拉长压扁并呈弧形地推向外侧。在肿瘤背部凸起最高处用细长针作穿刺，以排除动脉瘤可能，同时常可顺便吸除囊性肿瘤中的液体以缩小肿瘤。电凝肿瘤包膜并将其作十字形切开。较软的实质性肿瘤组织此时可自行膨出，用吸引器将其吸除。硬韧的肿瘤则需用锐利刮匙或垂体钳分块切除(图2)。力求避免强行刮取或牵拉与鞍壁牢固粘连的部分。否则在两侧可伤及海绵窦，后方可伤及中脑，上方可伤及下丘脑，下方可穿通鞍底，引起相应的严重并发症。如果偶然将残存的正常垂体组织切下，可将其放回原处，再用小块肌肉盖住使之固定稳妥。最后电凝肿瘤顶部的残余包膜，至完全皱缩为止。缝合切口。如果采用显微外科技术，从显露视交叉时起，切除肿瘤各操作步骤均在显微镜下进行。这样便可在放大和照明好的条件下，安全而顺利地进行操作，不仅便于彻底切除肿瘤组织和细致止血，而且往往还能区别出肿瘤与残存的正常垂体组织，从而得以使后者保存； 还可经颞下入路，适用于视交叉后的肿瘤和向颞侧或向鞍背后扩展的肿瘤。作骨瓣时要使其下缘靠近颅中窝底。硬脑膜作瓣状切开。向上牵开颞叶前部，由颅中窝显露鞍区，在颈内动脉、后交通动脉和动眼神经之间可找到肿瘤，在小心避免损伤动脉和神经的情况下，分块地切除肿瘤。

图1 经额下入路显露垂体腺瘤

图2 刮匙分块切除垂体腺瘤的步骤

图3 蝶窦发育的类型
1. 未发育型(1%) 2. 甲介型(2%) 3. 鞍前型(3%) 4.半鞍型(8%) 5. 全鞍型(55%)6. 枕鞍型(21%) 7. 额面分隔型(9%) 8. 冠面分隔型(1%)

图4 经蝶窦入路时的切口

(2) 经蝶窦入路：术前需拍片了解蝶窦的结构(图3)，术前三天开始作鼻腔手术前各项准备。气管内插管全身麻醉，并将插管固定在患者左侧口角。取仰卧位头稍后伸。手术切口处及鼻中隔粘膜下用1%普鲁卡因加1:2000的肾上腺素溶液浸润。口腔内填塞无菌长纱条。铺巾时只露出鼻尖和上唇。在上唇上齿龈交界处作两犬齿间的横切口(图4)。由鼻前嵴突及鼻底剥离切口下的粘膜骨膜层，切除鼻前嵴突，剥离鼻底粘膜并将鼻中隔粘膜推向两侧。切除鼻中隔前部软骨的下1/3部分，并留下为以后填入蝶窦用。再向后上剥离，显露出犁骨前端亦切除之。插入鼻腔镜，此时即显露出整个蝶窦底部。由蝶窦口向后切除蝶窦底和其中隔。将蝶窦粘膜切除直至显露出鞍底(图5)。将双目手术显微镜对准手术野，在X线电视下观察，凿开鞍底，使之成为宽1.5cm、长1.0cm的骨窗，将硬脑膜电凝后作十字形切开，这时观察肿瘤组织是否在表面露出，有时肿瘤组织自行挤入蝶窦，用取瘤钳或刮匙，分块切除瘤组织(图6)。当鞍内相当空虚时，鞍上部分肿瘤，常亦自行沉落入鞍内，继续进行切除，直到看见正常腺体组织或鞍膈。为了防止发生脑脊液漏，在切除鞍膈处肿瘤时，勿将此处的蛛网膜撕破。在切除鞍底部肿瘤时，不可将硬脑膜层当作肿瘤包膜广泛切除，因为此系由海绵窦的内侧壁延续到鞍底的，损伤后可致严重出血。肿瘤全部切除后，鞍内空腔用肌块填塞，将手术中切下的鼻中隔软骨嵌于鞍底骨窗的两缘，防止肌块脱出。用丝线缝合牙龈处切口。两侧鼻腔均匀地用纱布条填塞。手术后按一般鼻腔手术后的原则处理，并按情补充激素。预防脑脊液鼻漏是本手术的一个特殊问题。如术中突然大量脑脊液流出，表明鞍膈处的蛛网膜已破裂，可用肌块填塞鞍腔，或从大腿外侧取一片带有肌肉的阔筋膜片(图7)，将带肌肉的一面塞进鞍内，让它周围的筋膜紧贴在蝶窦上壁，再在筋膜后面填塞纱布条。术后第三天逐步松动纱布条，一周后取出纱条。如此后仍有脑脊液漏，可作腰椎穿刺放置导管进行持续引流，直至漏液停止。

图5 切除蝶窦前壁露出鞍底

图6 刮匙分块切除瘤组织

图7 肌肉块填塞鞍腔防治术后脑脊液漏
1. 阔筋膜片 2. 肌块

垂体柄切断术 可以阻断垂体的分泌功能，被用以治疗与垂体前叶激素密切相关的肿瘤，特别是晚期乳腺癌和前列腺癌的更加恶化。手术经额下入路，将额叶牵向后上方，显露出垂体柄并在其上夹上一银夹，继将垂体柄剪断。剪断垂体柄时要紧挨着垂体一侧，且不可将垂体柄向下牵拉，否则易损伤下丘脑。由于术后垂体门脉系统容易迅速再生，使垂体恢复其分泌功能，所以这种手术的效果难以持久。
垂体切除术 手术的目的是将正常垂体完全切除，以消除其分泌功能。手术适应证为晚期乳腺癌、前列腺癌、糖尿病性视网膜病变。手术可经额下入路，首先切断垂体柄，挖除全部垂体，再用Zenker液毁坏可能残留的垂体组织。垂体切除术亦可经蝶窦入路进行，暴露鞍底后将鞍底硬脑膜作十字形切开，从垂体表面与各硬脑膜瓣间进行分离，显露出整个垂体的前面，再轻轻地将垂体向下压，找出硬脑膜与垂体表面的间隙，沿此继续分离垂体上面，达垂体柄及鞍膈孔为止。如鞍膈孔较大，可在蝶鞍腔内发现一蛛网膜憩室，慎勿将它撕破。此时即可用尖端圆钝的小剪，紧挨着垂体表面，将垂体柄作低位剪断(图8)。因为切断的位置越高，越容易导致永久性尿崩症。接着从外侧、下方和后方作同样的分离，完整地取下垂体。在使用手术器械在鞍内操作的各步骤，均须在电视监视下进行，以防器械活动范围超过了鞍膈水平。

图8 经蝶窦入路作垂体切除术

超声波垂体切除术 用以代替手术切除垂体以治疗晚期乳腺癌、晚期前列腺癌、Cushing综合征、肢端肥大症和糖尿病性视网膜病变等疾患。手术经蝶窦进行。暴露蝶鞍前壁硬脑膜层，用强度为32W/cm2的超声波治疗仪将发射头置于该处发射40分钟。手术后处理与经蝶窦入路作垂体切除术相同。Arslan (1969)用此法治疗的33例中死亡3例，似无特殊优点，1973年Ricci等曾用以治疗糖尿病性视网膜病变，据称效果尚满意。
垂体冷冻外科 垂体冷冻术是治疗垂体腺瘤和晚期乳腺癌和前列腺癌的方法之一，也用于治疗糖尿病性视网膜病变。冷冻的目的是破坏垂体前叶的分泌功能或破坏腺瘤，以代替手术切除。手术时患侧平卧。采用局部麻醉。手术室配备两部可移动的作为透视用的X光机，或一部X光机和一部影象增强器，使手术时影象可投射到电视屏上。将立体导向手术仪固定在头上，使靶点指向蝶鞍腔的前下象限。如无特殊原因，通常由右侧鼻腔插入锥导器，再从其中放进长的局麻针，在进入蝶窦处的粘膜和骨膜处注射局部麻醉。用手锥钻穿蝶窦底部和顶部。如患者感到前额疼痛，即表明锥尖已达鞍底硬脑膜层。经X线透视证明手锥位置正确后，取出手锥，插入4mm粗的Linde探针形的冷冻杆。经X线透视确定其位置恰当后，将冷冻杆的温度降至0℃，并同时检查患者的眼球活动和视觉。如一切情况良好，即通过Linde CE-2冷冻装置，用循环液氮，使冷冻杆的温度降至—185℃，冷冻15分钟。在拔出冷冻杆前使温度回升到0℃。用一哑铃状硅胶塞塞进蝶鞍前壁穿孔处。鼻腔不予填塞。进行此手术时，理想的情况是冷冻杆头只将蝶鞍的硬脑膜压陷一点而不穿破它，只有需作活检时才穿破硬脑膜层。如果术后出现脑脊液漏，则需重新在立体定向仪的导向下，用4mm粗的活检针，通过原先的穿孔插入蝶窦，把一长条用杆菌肽溶液浸泡过的肌肉塞住蝶鞍上的穿孔。同样的方法也曾用于治疗垂体腺瘤。据Ditullio和Rand (1977)采用此法治疗肢端肥大症的经验，手术时将冷冻杆尖端的温度限制在—180～170℃，在中线两旁制造几个重叠的冷冻灶，冷冻的时间为10～15分钟。除肿瘤十分巨大外，一般平均只制造5个冷冻灶即可。他们曾用此法治疗54例肢端肥大症，谓其疗效良好。但曾有人报告此法也有引起下丘脑及神经垂体损害者。
垂体电凝术 是通过开颅术或利用立体导向手术，经额部或蝶窦，将高频电凝器的针尖插入垂体内约5mm进行电凝。以破坏正常垂体的分泌功能，达到对晚期乳腺癌或前列腺癌的治疗目的；对垂体腺瘤病例亦可适用。据Bauer等(1956)所见3例电凝后的改变，其前叶坏死范围分别为4/5～2/3和1/2，说明此法不易精确掌握需要毁坏的范围。对肿瘤电凝后的情况大体也相似。Landolt和Siegfried (1969)曾用此法经蝶窦入路治疗肢端肥大症和Cushing综合征病例，看来效果并不特别优良，且术后同样有发生尿崩症、脑膜炎等并发症者。看来，本疗法只适用毁坏正常垂体或仅限于鞍内的肿瘤，不适用于多数病例。
垂体移植术 在生长激素还不能提纯以前，为了治疗Simmonds综合征和垂体侏儒症，有人曾取人的新鲜垂体或小牛垂体，移植到大网膜、腹壁肌肉内或腹壁皮下组织内。有谓有效，有谓无效。但垂体移植术目前主要是用于动物实验中，以研究免疫排斥问题。目前用于神经外科病人的垂体移植术，可能只是当切除微型垂体腺瘤时，如因某种原因使正常垂体前叶组织同时被切下，这时可将其立即放回原处。如果这块垂体组织能继续存活，则可望免于继发垂体功能不全。