胸廓出口综合征

病名。即臂丛神经和锁骨下动、静脉在胸廓出口部和胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征。

胸廓出口综合征thoracic outlet syndrome

系由于胸廓出口处神经、血管受压迫而出现的一组征群。可因颈肋、锁骨、第1肋及前、中斜角肌、锁骨下肌、胸小肌等压迫，而出现相应神经压迫症状、动脉压迫症状、静脉压迫症状及植物神经功能紊乱等。治疗应及时解除压迫。

胸廓出口综合征thoracic outlet syndrome

系臂丛神经及锁骨下动、静脉在胸廓出口处受压所引起的综合征。其原因有颈肋、先天性斜角肌、第1肋骨及锁骨发育异常、骨折后畸形及职业性肩部肌肉萎缩无力等。多见于30岁以上瘦弱女性。一般表现为单侧上肢疼痛、感觉异常、麻木。后期常伴有手指感觉丧失、肌肉萎缩、肌力减弱。动脉受压时可出现上肢套状感觉异常，上举困难，肢端发冷，以及缺血性神经痛。静脉受压时，则上肢出现水肿、紫绀。挺胸垂肩及上肢过度外展均可使症状加重。X线检查有助诊断。对症治疗无效者可手术治疗。

胸廓出口综合征

当臂丛神经和锁骨下动、静脉在锁骨后方和第一肋骨前方的胸廓出口处受压，产生相应神经和/或血管受压的症状和体征，称为胸廓出口综合征。由于其病因和临床表现不同，对本病曾有较多的命名，如颈肋综合征、前斜角肌综合征、过度外展综合征、肋锁综合征、肩胛带压迫综合征、胸廓出口压迫综合征等。以女性较多见。
病因 臂丛神经、锁骨下动、静脉经过胸廓出口，肋斜角肌裂孔和肋锁通路进入上肢，在此过程神经血管由内到外侧可能受压的部位有：
❶肋骨斜角肌三角间隙的基底是第一肋骨，如有颈肋、第七颈椎横突过长，或由其延伸到第一肋骨上的纤维带，可使锁骨下动脉和臂丛神经向上推移或被顶起而受压。三角间隙的前壁是前斜角肌，如前斜角肌痉挛、纤维化或先天性变异而压迫血管和神经； 三角间隙的后壁是中斜角肌，如中斜角肌附着部肥大，在第一肋骨止点过宽，其腱性组织亦可压迫神经和动脉；
❷前斜角肌和锁骨间隙： 可因前斜角肌或锁骨病变使该间隙变小而挤压锁骨下静脉；
❸肋锁间隙： 第一肋骨或锁骨可因先天性畸形，发育异常、骨折后骨痂形成，畸形愈合或由于职业需要，经常在颈后伸、举手过头位工作（如油漆工），使锁骨旋转后压，第一肋骨上移，肋锁间隙变小挤压神经血管，产生所谓肋锁综合征。职业性肩部负重，年老或长期慢性疾病，使肩部肌肉萎缩无力，而肩胛带下垂，使神经血管在第一肋骨上受到牵拉挤压，产生所谓肩胛带压迫综合征；
❹当上臂过度外展时，喙突钩住血管和臂丛使其极度屈曲，而胸小肌则拉喙突向前下，可使神经血管受到挤压磨擦，而产生所谓过度外展综合征；
❺胸顶和肺尖肿瘤、颈胸椎侧突畸形及退行改变等，均可为其病因。
临床表现 以神经受压为主，也可神经和血管同时受压。神经受压时临床常表现为同侧颈、肩、背部疼，并向上肢放射，因尺神经来自颈₈及胸₁是臂丝的最低束，位于第一肋骨上最易受压，故常有小鱼际肌、骨间肌萎缩，4～5指伸肌麻痹而形成爪状指畸形。动脉受压可出现患肢套状感觉异常，肢体怕冷，软弱易累，桡动脉搏动减弱，手部发凉、苍白，如同雷诺病表现。静脉受压时患肢肿胀、紫绀，可出现程度不等的肢体血循环障碍。
诊断 除上述症状外，下列检查有助于诊断：
❶头后仰试验： 患者坐位，头后仰，颈转向患侧，并使该侧颊部抬高，嘱患者深吸气后屏住，此时摸到桡动脉搏动减弱或消失者为阳性；
❷肩关节外展、外旋试验： 将患侧肩关节外展90度外旋90度时，若桡动脉搏动减弱或消失；
❸直肘后伸试验：肘伸直位将两肩向下后方主动尽力伸展时，桡动脉搏动减弱或消失；
❹指压前斜角肌附着点试验：检查者压患者锁骨中段上缘前斜角肌附着点时，有压痛及放射痛；
❺双侧上肢外展90度并外旋，双手作连续快速屈、伸手指动作，患侧上肢很快出现疼痛、无力、自动下落，健侧则可持续一分钟以上不出现症状；
❻X线检查：上胸部及颈椎正侧位X线片有助于确定有无颈肋、第七颈椎横突过长、锁骨或第一肋骨畸形、肺尖或胸顶部肿瘤等；
❼肌电图： 示尺神经传导速度延迟；
❽选择性血管造影： 以明确血管受压部位、血管变化及排除其它血管疾病；
❾Doppler和光电流量计测定： 以估计血管受压情况。仅有神经症状的病人必须与其他疾病，如颈椎病、颈椎间盘突出症、神经根炎、周围神经病变、正中神经腕管综合征或尺神经肘、腕管卡压综合征等鉴别。
治疗 纠正姿势，尽量减少上肢过度外展动作，避免提取重物，睡觉时两上肢置于体侧，垫枕高度合适，加强肩部悬吊肌群的锻炼、牵引、局部热敷或离子透入治疗等。对前斜角肌症状明显，有局部压痛者，可用普鲁卡因加强的松龙溶液局部注射。对缺血性臂丛神经痛者，应注意保暖，避免寒冷刺激，或给醋柳酸类镇痛剂，若症状严重，无缓解，检查尺神经传导速度测定明显降低者，Doppler和光电流量计测定证实锁骨下动脉有明显受压并排除其他血管疾病者，选择性血管造影显示锁骨下动脉或静脉明显狭窄受阻者，均应考虑手术治疗，根据不同病因，以解除对神经或血管的压迫。

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胸廓出口综合征

胸廓出口综合征是指臂丛神经和锁骨下动、静脉在胸廓出口部和胸小肌喙突附着部处受压所引起的综合症状。臂丛神经，尤以臂丛下干的颈₈及胸₁神经根及锁骨下动、静脉，都经过狭窄的间隙，在前、中斜角肌和第一肋骨所形成三角间隙(图1)。可因颈肋，或由其延伸到第一肋骨上的纤维带，将臂丛及锁骨下动脉顶起(图2)，而出现先有动脉后有臂丛神经的压迫症状。在上述三角部，可因前斜角肌附着部先天性肥大，使间隙变小，或因中、前斜角肌先天性分离不全，或因前斜角肌的支配神经根受刺激 （如颈椎病）而痉挛，肥大，将出口减小，均可挤压锁骨下动脉和臂丛神经。这包括过去所谓的颈肋综合征、前斜角肌综合征、肋锁综合征、过度外展综合征等。
由于前斜角肌或锁骨的病变，静脉可以在前斜角肌与锁骨之间受到压挤。第一肋骨与锁骨，可因先天性畸形，骨折畸形愈合，发育异常，或锁骨下肌肥大而使其间隙缩小，挤压血管神经。因职业性需要，颈后伸、举手过头姿势工作时（如油漆工），锁骨旋转后压，第一肋上移，使锁肋间隙缩小，可引起肋锁综合征；因长期慢性疾病，支持肩部的肌肉萎缩无力，肩胛带下垂（或经常提重物），锁肋间隙变小，神经血管在第一肋骨上受到牵拉挤压而出现症状； 上臂过度外展，腋动脉屈曲180°，同时喙突钩住血管臂丛，当上肢上举，胸小肌腱拉喙突向前下使血管臂丛受到挤压磨擦刺激，而出现症状。
多见于30岁以上瘦弱的女性，症状因受压组织不同而异。有些病人有外伤史，但多数无明显损伤。一般主诉单侧上肢疼痛、感觉异常、麻木。臂丛下干神经受压时，症状常在手及指的尺神经分布区，后期有感觉丧失、肌力减弱和手内小肌肉萎缩、间或手凉汗多。动脉受压时，出现上肢套状感觉异常，上举困难，稍一活动即感上肢发冷及肌肉无力。并可因神经的血液供应不足而出现缺血性神经痛。静脉受压时则有患肢远侧水肿、发绀。严重者可有锁骨下动脉或静脉的血栓形成，出现更为严重的肢体远端血液循环障碍症状。

图1 三角间隙

1. 中斜角肌 2. 臂丛 3. 前斜角肌 4. 锁骨下动脉

图2 颈肋及纤维带顶起臂丛及锁骨下动脉

1. 颈肋及其纤维带 2. 臂丛 3. 第一肋骨 4. 前斜角肌 5. 锁骨下动脉

详细询问病史，包括工作性质及姿势，症状发生的规律等；进行细致的检查，特别是上肢神经系统和血液循环的检查，包括患肢感觉、肌力、反射、温度、脉搏、远端皮肤颜色和甲床毛细血管反应等。检查时应取坐位、卧位和站立位，并将患肢置于不同位置，以便观察在不同体位的体征变化。卧位时体征常减轻或消失。应注意与颈椎病、正中神经腕管或尺神经肘、腕管卡压综合征等鉴别。下列检查有助于诊断：
(1) Adson试验。检查者摸桡动脉脉搏，同时嘱病人深吸气、头后伸并将下颌先转向患侧后转向健侧，在任何一侧若桡动脉搏动减弱或消失则为阳性。有时可在锁骨上窝部听到血管杂音或见到血管波动。手部发凉、苍白，表示前斜角肌压迫锁骨下动脉，若在下颌转动前即有脉搏改变，应怀疑有颈肋。
(2)挺胸试验。检查者摸桡动脉搏动时，嘱病人尽量将肩部移向后下方，如严格立正的姿式，锁骨随之向下移动，动静脉可被挤压于第一肋骨和锁骨之间，桡动脉搏动减弱或消失为阳性。有时在锁骨下窝部可同时听到血管杂音。
(3)上肢过度外展试验。摸桡动脉脉搏时，将患肢被动过度外展，桡动脉搏动减弱或消失为阳性，表示动脉被胸小肌腱在喙突下受到挤压。
(4)若将双侧上肢外展90°并外旋，嘱病人双手作连续快速伸、屈指动作，则患侧上肢迅速自远端向近侧出现疼痛、无力，自动下落；而健侧可持续一分钟以上，不出现症状。
(5)上胸部正位及颈椎正、侧位X线片有助于确定有无颈肋、颈椎₇横突过长、锁骨或第一肋骨畸形及有无肺癌或颈椎病等。
(6) 肌电图检查有助于鉴别肌原或神经原性病变和测量受压神经的传导速度。
应与下列疾病鉴别：
❶正中神经腕管综合征。夜间痛加重，知觉减退区在桡侧三个指的末节，在腕掌侧正中部压痛。
❷颈椎病： 有明显的颈部症状及神经根或脊髓症状。X线片显示颈椎多有退行性改变。
❸脊髓空洞症：有手部肌肉萎缩，冷、热分别不清，触觉存在，痛、温觉消失。颈部X线片一般阴性。
❹肌萎缩性脊髓侧索硬化症： 有明显肌萎缩，但无感觉改变，无锁骨下动脉受压症状。
❺尺神经肘、腕管综合征： 症状局限于手部尺神经所支配的感觉和肌肉运动的改变，压痛在肘管或豆钩管，无颈部及动、静脉症状。
❻肺沟瘤(Pancoast's tumor):肺癌发生于肺尖部，可能浸润颈部神经血管，而引起上肢感觉异常，疼痛及血管受压症状，在锁骨上窝可摸到发硬的肿物。肺X线片即可鉴别。
❼冈上肌腱疾患： 常有上肢反射性疼痛，但以肩部疼痛、压痛及活动受限为突出(见“肩腱袖病”)。
治疗包括改善姿势，尽量减少上肢过度外展的动作、避免提取重物、加强颈肩部的肌力锻炼，理疗及口服止痛剂等，对大部分病人有效。对前斜角肌症状明显，局部有压痛者，可用1%普鲁卡因液5～10ml局部封闭，有的效果明显。症状严重，影响工作而非手术治疗无效者，可行第一肋骨大部分切除术，可经锁骨上或经腋路进行。手术时应注意避免损伤锁骨下动、静脉，肺尖及臂丛。若为前斜角肌综合征，可将挛缩或畸形之前斜角肌在附着处切除1cm，若有颈肋的纤维带则同时切断，一般可不用切除颈肋。有胸小肌腱区压迫症状者，可在经腋切除第一肋骨同时切断该腱。若先天性或后天性锁骨或第一肋骨畸形、锁肋骨间位置改变为主要挤压原因者，可单独切除第一肋骨或锁骨一段，以减去对臂丛及锁骨下血管的压迫。手术效果一般良好。

胸廓出口综合征angiographic diagnosis of thoracic outlet syndrome

胸骨出口综合征是一组进出胸廓上口的血管、神经受压产生的一系列症状的症候群。根据血管、神经受压情况分为三种，第一种为神经受压，第二种为静脉受压，第三种为动脉受压。动脉或静脉受压的位置主要在肋骨- 锁骨三角和胸小肌键下方，前三角肌与锁骨三角之间等。产生的原因包括先天性胸廓出口狭窄，颈肋，第一肋骨异常，外伤致肋骨、锁骨骨折，胸部钝伤或穿通伤，肿瘤，感染性疾病(颈、胸部感染)，中心静脉插管，放射治疗后等。胸廓出口综合征累及的血管主要为锁骨下动脉和锁骨下静脉，造影表现为血管的狭窄或闭塞，管腔内血栓形成，管壁轮廓不光整，病变段血管远近端之间侧支循环形成，血流速度减慢。