胃十二指肠溃疡外科治疗

胃酸的存在对胃十二指肠溃疡的形成具有重要作用。“缺乏胃酸者不发生溃疡病”已被公认。故治疗溃疡病常以控制胃酸分泌，促使溃疡愈合。绝大多数患者不需进行手术治疗。仅少数对药物治疗失效者考虑改用手术治疗，其目的仍为控制胃酸分泌。胃酸由胃的壁细胞分泌，主要受迷走神经和促胃液素的支配。手术的理论依据是去除促胃液素分泌、减少壁细胞群或去除迷走神经作用，以减少胃酸分泌。术式为各种类型的胃切除术和迷走神经切断术。一般认为进行手术的指征是溃疡急性穿孔、溃疡急性大出血、幽门梗阻、胃溃疡癌变、顽固性溃疡（药物治疗无效者）。治疗胃溃疡与十二指肠溃疡的手术方法不尽一致。后者以迷走神经切断术效果较好，而前者从防止恶变出发，多以胃大部切除术为首选。
胃大部切除术或胃部分切除术 为我国最常用术式。这种手术切除自幽门环向近侧延伸的胃组织约60～70%，以去除窦部的促胃液素分泌，并减少胃体的壁细胞群，从而减少胃酸分泌。剩余的胃组织可与十二指肠断端吻合，重建消化道的通路，即所谓Billroth I式吻合；或与近段空肠侧壁吻合，构成BillrothII式吻合。有时，由于病变严重，溃疡周围粘连多不易分离，也可对溃疡进行旷置，单纯完成胃部分切除，采用BillrothII式术式将胃的近端剩余部分与空肠吻合，十二指肠断端则予以缝闭，但于采用后一术式时，须将幽门窦粘膜全部切除，否则在持续碱性环境中残存的促胃液素分泌将处于亢进状态，使胃酸分泌持续升高，导致溃疡复发。
迷走神经干切断加胃部分切除或引流术 迷走神经支配胃酸分泌，将迷走神经切断，可减少对壁细胞的刺激和促胃液素的释放，使胃酸减少。然而，迷走神经除影响胃酸分泌外，尚支配胃的蠕动。实践证明，切断迷走神经干可减少由神经传导的冲动所引起的胃酸分泌，但由于神经切断后，胃处于低张力状态，排空迟缓造成滞留，而后者对窦部的机械刺激往往使促胃液素分泌亢进，反而造成胃酸分泌过多，使溃疡不愈合，甚至出现新的胃溃疡，故这种手术必须同时附加某种形式的引流手术，防止滞留。常用的附加引流手术为胃空肠吻合、幽门成形、胃窦切除或半胃切除术。后两种附加手术将同时去除促胃液素分泌，而半胃切除则可减少一部分壁细胞群，对胃酸的控制更为彻底，进一步加强疗效。若神经切断不彻底，手术必将失败。
选择性迷走神经切断加引流术 选择性切断是保留迷走神经的肝支和腹腔支，只切断胃支，另附加一种引流手术。实践证明这种手术可保存其他内脏的功能，减少了并发症及后遗症。
壁细胞迷走神经切断术或高选择迷走神经切断术 近年，将手术限于仅切断支配壁细胞的迷走神经支。这种手术除同选择性迷走神经切断术一样保留肝支和腹腔支外，还保留了支配幽门窦的胃支。这样，胃的排空不受影响，不必附加引流术，简化了手术操作，并减少了术中污染的机会。这一手术切实可行，近期疗效显著。但远期效果尚不肯定，有待较长期的随访。这一手术的缺点是若壁细胞支切断不彻底，则溃疡不愈合。如胃支切断过多，影响幽门窦部排空功能，仍可引起滞留及其不良后果。此外，这一手术不适用于有严重幽门管瘢痕性狭窄的患者。外科治疗溃疡病疗效优良的占80～90%以上，各术式间存在一定差别，但不显著。手术死亡率在胃部分切除术稍高， 壁细胞迷走神经切断术最低。 并发症发生率也相似。远期随诊溃疡复发率则以壁细胞迷走神经切断术较高，胃部分切除术最低。