肾清除试验

肾清除试验是测定肾脏在单位时间内清除血中某物质的能力，这种能力主要由肾小球、肾小管功能和肾血流量决定。在尿形成过程中，肾脏对一些内生或外源性物质清除方式不同，临床意义也不同，所以单纯测定某一物质的清除值意义不大，只有了解该物质的清除方式和部位，才能确定它的临床价值。各种清除试验的方法，都是在同一时间测定血和尿中某物质的含量，并准确测量单位时间的尿量，计算公式如下：

U代表尿中被清除物质浓度mg/dl
V代表尿量/min或24h
P代表血浆中被清除物质浓度mg/dl
肾脏清除功能受体表面积影响，常将清除值乘纠正系加以标准化。利用所选择被清除物质的特性，可分别检测肾小球滤过、肾小管分泌和再吸收等功能。被选用的物质可以是机体代谢过程中由肾脏排泄的代谢产物，如尿素和内生性肌酐；或是不影响生理功能，不参加代谢的外源性物质，如菊糖、对氨马尿酸钠和硫代硫酸钠等。常用的清除试验有：
❶测定肾小球滤过功能试验如菊糖、硫代硫酸钠、肌酐或尿素等清除试验；
❷测定肾血流量试验如对氨马尿酸、碘锐特或酚红等清除试验；
❸测定肾小管功能试验如对氨马尿酸、碘锐特或酚红等肾小管排泄极量试验和葡萄糖肾小管再吸收极量试验。
菊糖清除试验 菊糖在体内不参加代谢，能自由通过肾小球，全部经肾小球滤出，肾小管既不分泌也不再吸收，所以菊糖是测定肾小球滤过功能的理想外源物质。此试验现已成为临床检查肾小球滤过功能的标准方法。具体做法是静脉滴注菊糖，尽快使血中达到一定浓度，留取一定时间尿，计算每分钟尿量，在留两次尿时间的中间抽血标本，测定尿和血中菊糖含量，计算清除值，即肾小球滤过值。正常值：血浆清除值男性为124±25.8ml/min，女性119±12.8ml/min。该试验的优点是能准确测定肾小球滤过值，真正反映肾小球功能，并能粗略地估计有功能的肾小球量。清除值降低，见于肾小球滤过功能降低的疾病，且与病变程度相平行，如肾小球肾炎、各种原因引起的肾硬化、多囊肾和一些肾实质破坏的病变等。也见于肾血流量减少和肾小球滤过压降低，如充血性心力衰竭和休克等。菊糖清除试验还可与其它能被肾小管分泌或再吸收的物质配合，测定肾小管的分泌或再吸收功能。该试验的缺点为菊糖是一种外源性物质，进行试验时必须持续静脉滴注相当时间； 为了准确收集尿标本，须插导尿管，不仅操作繁琐，增加病人痛苦，有时也可引起发热反应，影响试验的准确性。因此临床上仅用于研究肾脏的生理和病理以及作为个别病例的诊断参考。内生肌酐清除试验 肌酐是血中固有成分，可来自内生和外源两个途径，进食不含肌酐食物时，肌肉磷酸肌酸的衍生是肌酐的唯一来源。肌酐主要由肾小球滤出，肾小管不再吸收。正常人肌肉生成或排泄量都很恒定，每公斤体重每日排泄量男约25mg，女约18mg，并不受蛋白质摄入量和尿量的影响。由于血中浓度和尿排泄量比较稳定，故进行试验时，对收集血尿标本的时间，不必限制太严。肌酐可有小量被肾小管分泌，故肌酐清除值略高于肾小球实际滤过量。与菊糖清除值的比值为1.10，当血浆中肌酐浓度上升时，肾小管分泌量就增加，所以在肾功能不全时，内生肌酐清除值与菊糖清除值的比值可达1.50。由于测定方法比较简便、实用、较准确，故已成为临床常用的肾小球功能试验。在禁食含肌酐和肉类的饮食、避免剧烈运动、不饮用茶和咖啡饮料下进行试验，并准确记录一定时间内的排尿量，可在留尿中间任何时间抽血，测定血和尿标本中肌酐含量计算清除值。正常值：清除值男性为117±20ml/min，女性为108±20ml/min。肾小球滤过值有一定生理变动，测24h清除值能较好地代表肾小球的滤过功能。本试验是检测肾小球有无损害较敏感的方法。男性低于80ml/min，女性低于60ml/min时表示肾功能有损害。清除值下降常见于各种原因引起的肾小球功能障碍，其意义与菊糖清除试验同。通常肌酐清除值<50ml/min时，血中可有氮质潴留。清除值下降，也见于肾移植急性排斥时。本法缺点主要是血尿含量相差悬殊，易有较大的误差。在严重肾功不全时，血中肌酐上升，肾小管分泌增加，影响其准确性。
尿素清除试验 是一种方法简便但不够准确的肾小球滤过功能试验。尿素是蛋白质的代谢产物在肝脏合成，主要经肾脏排出。进正常饮食时，每日约有50～60g尿素从肾小球滤出，肾小管不分泌尿素，但有40% (约20～35g)滤出的尿素，以被动回流扩散方式被肾小管再吸收。所以用尿素清除试验所得的肾小球滤过值，约为真实肾小球滤过值的60%。肾小管对尿素的再吸收量与尿量成反比，若尿量每分钟超过2ml，尿素再吸收量最小，清除值最大，且比较稳定，再增加尿量，也不能改变再吸收量，这时尿素清除值与菊糖清除值相平行，大致能代表肾小球滤过功能，故将此时的清除值称为最大清除值。若尿量每分钟低于2ml，尿素再吸收量不稳定，此时肾脏对尿素清除能力与每分钟尿量平方根成正比，由此而计算出的值，称为标准清除值。每分钟尿量低于1ml，不宜进行此试验。由于尿素排泄受饮食和尿量等因素的影响，有时不易区别肾小球和肾小管的功能状态，故目前常为其他较准确的试验所代替。但由于该试验操作简便，故可作为测定肾小球滤过功能的简便试验。其方法是留取一定时间尿，计每分钟尿量，并采血，为保证尿量，试验前可适当饮水，以使有足够的尿量，计算出每分钟尿量。测定血和尿标本中尿素氮。尿量在2ml/min以上，按UV/P公式计算最大尿素清除值，正常值65～100ml/min; 尿量2ml/min以下按U/P公式计算标准尿素清除值，正常值40～70ml/min。尿素清除率75～125%。新生儿尿素清除率较低，至2岁以后渐接近正常人，高龄者又有下降。其临床应用价值与菊糖清除试验相同，但准确性较低。清除值降低常见于肾小球损害、肾血流量减低和有效滤过压降低，如急性肾小球肾炎、肾血管痉挛、高血压和动脉硬化及各种原因所致的肾硬化等。如尿素清除率低于50%，血中尿素氮可出现潴留。一般认为清除率低于60%，表示肾脏有轻度损害；低于40%，肾脏有中度损害；低于20%，肾脏有严重损伤。肾外疾病如充血性心力衰竭、休克和脱水，可因肾血流量降低而使尿素清除值下降。大量食用蛋白质和消化道出血可以使清除值增加。
对氨马尿酸清除试验 对氨马尿酸钠进入体内不参与代谢，17%与血浆蛋白结合，83%呈游离状态。血中浓度低于60mg/dl时，可被肾脏功能组织完全清除，其中约有80%由肾小管分泌，20%由肾小球滤过，肾小管不再吸收。经肾脏非功能组织的血液约为总肾血流量的10%左右，故血液中的对氨马尿酸钠的经肾一次清除率（即提取率）为85～95%，平均90%。试验方法，先快速静脉滴注对氨马尿酸钠，当血中达到一定水平后，慢速滴入，使之保持较恒定浓度，留取一定时间的尿，计算每分钟排尿量，并抽血测定血和尿中对氨马尿酸钠含量和红细胞压积，计算清除值即得肾血浆流量，肾血流量=肾血浆流量/1-红细胞压积，又分别称为有效肾血浆流量或有效肾血流量。结合提取率还可以算出肾总血浆流量或肾总血流量。

受试者实验前一天应停用刺激肾血流量增加的药物和饮料。为保证有足够的尿量，要饮适当量水。为使计算尿量准确，一般都插导尿管收集标本。
肾血流量昼夜有周期变化，一般下午稍高，且易受运动和情绪等因素影响，故试验应在较标准的条件下进行。正常值肾血浆流量620～720ml/min，肾血流量1,050～1,200ml/min；肾总血浆流量670～780ml/min，肾总血流量1,100～1,300ml/min。肾总肾血流量与肾脏大小、肾功能组织遭受病变侵袭的多少有关，并受肾动脉压、肾静脉压和肾血管阻力因素的影响。肾血流量降低的原因有：
❶心脏搏出量减少、动脉压下降或静脉压上升的疾病，如充血性心力衰竭、大量腹水、休克等；
❷肾脏血管系统器质性疾病，如肾动脉狭窄、肾动脉栓塞、毛细血管间质小动脉硬化症和肾小球肾炎及由动脉硬化和高血压等原因引起的肾硬化等；
❸肾功能组织减少，如肾发育不全、肾结核、重症肾盂肾炎、肾萎缩和多囊肾等；
❹肾小动脉或出球小动脉痉挛，使局部血流量受阻，如早期高血压等；
❺应用去甲肾上腺素后，虽能使血压上升，由于肾血管阻力增加，肾血流量减少。发热和应用扩张肾动脉的药物，可增加肾血流量。
大多数肾脏疾病，不仅肾血流量降低，同时也多有肾小球滤过率减少，所以可和菊糖清除试验或硫代硫酸钠清除试验联合测定，用以观察肾小球滤过率和肾血流量，同时还可计算肾小球滤过值所占肾血流量的比例即滤过比值(肾小球滤过率/肾血浆流量)，正常值为0.2。高血压病早期主要是出球小动脉收缩，肾小球滤过值可无明显变化，肾血流量可减少，滤过比值上升。急性肾小球肾炎，主要是肾小球滤过减少，而肾血流量尚无变化，故比值下降。