肾小球疾病的病理分型

病理分型是由肾穿刺活体组织检查和尸检材料，通过光学显微镜（光镜）、电子显微镜（电镜）及免疫荧光方法（荧光）而作出的形态分类。按肾小球病变的性质(渗出、增殖、毛细血管壁变性、坏死、纤维化等) 和病变的范围(弥漫、局限、节段)以及病变在肾小球内的部位(系膜、毛细血管壁、肾小囊)，分为下列类型：
1. 微小病变型肾病光镜下肾小球结构基本正常或仅有轻微病变(上皮细胞肿胀、空泡变性，系膜组织轻度局灶性增生)。近端肾小管上皮细胞轻重不等的脂肪变性，所以亦称类脂性肾病。电镜下观察可见肾小球上皮细胞有严重的足突融合现象，故亦称足突型肾病 (Foot pro-cess nephrosis)(图1,2)，有人认为这种变化可能是继发于大量蛋白尿的变性改变，但有的实验材料证明与其无关。毛细血管基膜内疏松层有不规则增厚及密度减低现象，内皮细胞肿胀。荧光检查阴性。该型病变的临床表现以肾病为主。

图1 正常肾小球毛细血管襻模式图
1. 上皮细胞 2. 基底膜3. 红细胞 4. 内皮细胞5. 足突 6. 系膜基质7. 系膜细胞

图2 肾小球微小病变模式图
※上皮细胞足突融合

2. 局灶性肾小球肾炎和肾局灶化硬化 病变仅限于双侧肾脏的一部分肾小球，而这部分肾小球的病变也仅位于毛细血管襻的个别节段(图3)，偶尔波及一个完整的肾小球。病变性质因病因和病程的不同，可表现为灶状系膜细胞和系膜基质增生 （局灶性增殖性肾小球肾炎），也可表现为灶状毛细血管襻的纤维素样坏死（局灶性坏死性肾小球肾炎），还可表现为灶状的纤维组织增生（局灶性硬化性肾小球肾炎）。电镜观察除上述变化外，尚可见毛细血管基膜或系膜区有电子致密物沉积。荧光检查依病因不同在病变部位的肾小球毛细血管基膜或系膜区可能有IgA、IgG、IgM以及纤维蛋白原沉积。

图3 左侧为正常肾小球模式图。右侧为局灶性增殖性肾小球肾炎，部分系膜区系膜细胞和基质增生
1. 肾小囊壁层 2. 基膜3. 上皮细胞 4. 内皮细胞5. 系膜细胞及基质

局灶性肾小球肾炎的临床表现以反复发作性血尿为主。部分病例原因不明，称为特发性局灶性肾小球肾炎，另一部分系继发于系统性疾病，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎、亚急性感染性心内膜炎、家族性肾炎等。
IgA肾病或称特发性IgA系膜沉积病是一种局灶性增殖性肾小球肾炎，其主要特点是在增生的系膜区有较多的IgA和少量IgG、C3沉积。
肾局灶性硬化系指部分肾小球有纤维组织增生和玻璃样变性而言，因其不具备炎症特点而有别于局灶性肾小球肾炎。包括局灶性肾小球节段性硬化和（或）玻璃样变性及局灶性全肾小球硬化。它们的主要病变是病变部位的毛细血管内皮下有玻璃样物质沉积，进而使毛细血管闭塞，系膜基质增多及纤维组织增生，荧光检查阴性(偶亦有在病变部位有IgM或C3沉积)。它们的主要临床表现是肾病综合征，因为这种病变常出现于上述肾小球微小病变型，所以有人认为它们是微小病变型的一个发展阶段，但也有人认为与肾小球微小病变无关，而是一种独立的一型肾小球疾病。
3. 弥漫性肾小球肾炎 为一种炎症性肾小球疾病，病变肾小球在双侧肾脏弥漫性分布，而且受累肾小球呈现全肾小球性病变。由于病变的性质和部位不同又分为以下几型：
3.1 毛细血管内增殖性肾小球肾炎或内皮系膜性肾小球肾炎 这是一种免疫复合物型肾小球肾炎。发病初期，病变肾小球系膜细胞和毛细血管内皮细胞弥漫增殖，并有较多的白细胞浸润及严重的系膜水肿，称为渗出期。发病1～2周或更长的时间后，渗出成分大部分吸收，而以系膜细胞增殖为主，称为增殖期，这种系膜增殖现象可持续很长时间。电镜观察可见毛细血管基膜的上皮侧有 “驼峰状” 电子致密物沉积 (图4)。荧光检查显示IgG和C3沿毛细血管壁呈粗颗粒状沉积 (图5 )。渗出期及增殖期的内皮系膜性肾小球肾炎有急性肾炎的临床表现。

图4 毛细血管内增殖性肾小球肾炎模式图。上皮细胞下高电子密度物质（免疫复合物）沉积，内皮细胞和系膜细胞增殖，白细胞浸润
1. 上皮下沉积物 2.内皮细胞 3. 白细胞 4.系膜细胞

图5肾小球基膜上有免疫球蛋白（白色）呈弥漫性颗粒状团块沉积（免疫荧光）

上述病变若迁延不愈，甚至超过一年以上，系膜细胞增生的同时，系膜基质也有增多，从而压迫毛细血管影响肾小球的功能，称为增殖硬化期。病变再继续发展，系膜基质增多更著，并有纤维组织形成，最终可使肾小球结构破坏，称为硬化期。此时，电镜一般只能观察到系膜细胞增生、系膜基质增多、纤维组织形成、毛细血管破坏闭塞等现象，因免疫复合物大都已溶解消失，所以不再发现电子致密物，荧光检查也多呈阴性。增殖硬化期及硬化期的内皮系膜性肾小球肾炎可呈隐匿型 （无明显临床表现）或慢性肾炎的临床表现。
3.2系膜增殖性肾小球肾炎 主要形态特点是病变肾小球由于系膜细胞和系膜基质的增生而造成系膜区增宽，而毛细血管壁的形态基本正常(图6)。系膜组织增生是对各种刺激的炎症反应，可以是毛细血管内增殖性肾小球肾炎延缓吸收的遗留状态，也可以是某些免疫复合物或其它物质在系膜区沉积的结果(IgA肾病、肝病性肾小球硬化、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等)。由于病因不同，电镜和免疫荧光检查亦可呈现不同的结果，部分增生的系膜区有电子致密物沉积，可证明IgA、IgG、IgM以及C3等在肾小球系膜内沉积(图7)。这型肾小球肾炎的主要临床表现是无症状性蛋白尿和（或）反复发作性血尿。

图6系膜增殖性肾小球肾炎模式图。系膜细胞和基质增生，系膜区高电子密度物质沉积
1. 沉积物 2. 系膜细胞增生及基质增多

图7肾小球系膜区有免疫球蛋白（白色）沉积（免疫荧光）

3.3膜性肾小球肾炎或膜性肾病 病变肾小球的毛细血管基膜弥漫性增厚，不伴有渗出及增殖性病变。基膜弥漫性增厚是由于免疫复合物缓慢沉积并诱发基膜样物质增生造成的。发病初期病变不明显，易与肾小球微小病变型相混淆。疾病进展，沉积物周围有基膜样物质增生，最后可将沉积物包绕，已经增厚的基膜上又可再有新的沉积物和新的基膜样物质，终将导致毛细血管闭塞。用特殊染色(如过碘酸六亚甲基四胺银，PASM)，高倍光镜观察，可见增厚的基膜并非均匀一致，而是向上皮细胞侧伸出许多密集的齿状突起，称为基膜钉突样改变(Spike like projections)，进而出现链环状形态。这种特殊的形态变化在电镜下可进一步证实基膜的上皮细胞侧有大量、密集的电子致密物，沉积物周围有新生的基膜样物质形成，晚期可将沉积物包绕于其中，而光镜下PASM染色只能显示基膜和基膜样物质，故出现了钉突样改变和链环状形态(图8)。荧光检查可见IgG和C₃沿毛细血管呈细颗粒密集沉积。这型肾小球病变的主要临床表现是大量蛋白尿及镜下血尿，并常见肾病综合征。

图8膜性肾小球肾炎模式图。上皮下大量高电子密度物质沉积，基膜样物质呈钉突状增生，上皮细胞足突融合
1. 沉积物 2. 基膜呈钉突样 3. 足突融合

3.4膜-增殖性肾小球肾炎或系膜、毛细血管性肾小球肾炎 病变肾小球的系膜细胞增殖，系膜基质增多，毛细血管壁增厚，多数病例用特殊染色 (PAS及PASM等) 高倍光镜下观察可见毛细血管基膜呈现双层轮廓。电镜观察可分为三型：
❶ Ⅰ型。毛细血管基膜内皮侧有电子致密物，系膜细胞和系膜基质增多，并沿内皮细胞与基膜之间长入毛细血管壁。这样，原来的基膜内侧又有一层新的系膜基质形成 （基膜样物质），从而解释了光镜下基膜双层轮廓的形成机理。此外，系膜区也可见电子致密物 (图9)。
❷Ⅱ型。毛细血管基膜内 （致密层） 可见密集的电子致密物，系膜细胞和系膜基质轻度增生（或不增生），因而也缺乏系膜组织长入毛细血管壁的特点。
❸Ⅲ型。毛细血管基膜内皮侧和上皮侧均有电子致密物沉积，有时两者尚可联结一体将基膜浸没。上述三型中，以Ⅰ型最多见。荧光检查可见IgG、IgA、IgM及大量C3沿毛细血管壁和系膜区沉积，Ⅰ型呈粗颗粒状，Ⅱ型呈细颗粒或近似线状。分叶状肾小球肾炎是由于系膜基质高度增生，压迫了毛细血管，使毛细血管襻呈结节状而形成的，有人认为这是Ⅰ型膜-增殖性肾小球肾炎的一个发展阶段。膜-增殖性肾小球肾炎在临床化验中常有持续性补体过低，故又称低补体血症性肾小球肾炎。临床表现为持续性蛋白尿、血尿甚至肾病综合征，有的则呈急性肾炎的临床表现。

图9 膜-增殖性肾小球肾炎模式图
系膜细胞增生及基质增多，并沿内皮细胞下长入毛细血管壁，损坏基膜，并将基膜分隔开呈“铁轨”状 （或双层轮廓），内皮下高电子密度物沉积。
1. 沉积物 2. 系膜基质3. 被隔开的基膜质 4. 系膜细胞及基质

3.5 新月体性肾小球肾炎或毛细血管外性肾小球肾炎 病变肾小球毛细血管壁严重变性坏死，血细胞及大分子纤维蛋白大量漏出，刺激肾小囊壁层上皮细胞明显增生，因而形成上皮性新月体，进而纤维化形成纤维性新月体，新月体体积增大，将肾小囊腔填塞，变性坏死的毛细血管襻被挤压于血管极的一侧(图10)。上述病变的肾小球必须占全部肾小球的50%以上，才称为新月体肾炎，这是与其它类型肾小球疾病伴有少数新月体形成相区别之处。电镜下可见肾小球基膜严重变性或断裂，并可在基膜不同部位发现电子致密物。荧光检查可见IgG和C₃沿毛细血管壁沉积，部分呈线状排列(图11)，部分呈颗粒状排列。临床表现呈急进性肾炎。

图10 新月体性肾小球肾炎模式图
壁层上皮细胞增生形成新月体，肾小囊封闭，毛细血管襻受挤压 （左侧为正常肾小球模式图）。
1. 肾小囊壁层 2. 上皮细胞 3. 内皮细胞 4. 系膜细胞及基质 5. 新月体

图11 免疫球蛋白沿肾小球毛细血管壁呈弥漫性线条状沉积（免疫荧光）

4. 终末期固缩肾 病变肾脏的大部分肾单位(75%以上)萎缩和纤维化，并有大量慢性炎症细胞浸润。终末期固缩肾可由上述各型肾小球肾炎及多种肾小球疾病发展而来，患者主要表现为慢性肾功能衰竭。