肾上腺皮质功能减退症

肾上腺皮质可因自身免疫、结核病、出血等病因被毁，出现功能减退，称原发性肾上腺皮质功能减退症。因垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)不足而出现肾上腺皮质功能低下，则称为继发性肾上腺皮质功能减退症。自身免疫、结核病等引起的肾上腺皮质功能减退症多为慢性，而肾上腺急性感染、出血等所致者常为急性肾上腺皮质功能减退，又称肾上腺危象。后者也可在原有的慢性功能减退基础上因某种应激而诱发。慢性肾上腺皮质功能减退症（又称阿狄森病）多见于成年人，老年和幼年者较少见。结核病所致者男多于女，自身免疫所致“特发性”者女多于男。肾上腺皮质功能减退包括糖皮质激素（以皮质醇为主）和盐皮质激素（以醛固酮为主）两方面功能不足，在少数情况下，可只有皮质醇或醛固酮分泌不足。
病因 以往肾上腺结核为慢性肾上腺皮质功能减退症最常见的病因，约占80%。随着结核病被控制，病发数也较以往减少。肾上腺结核系由于血行播散所致，常先有或同时有其他部位结核病灶，如肺、肾、胃肠道等，近于整个肾上腺（包括髓质）皆为干酪坏死病变，久病者肾上腺钙化常见。目前以特发性萎缩为肾上腺皮质功能减退症最常见的病因，其发生与自身免疫有关，自身免疫过程使两侧肾上腺皮质被毁，伴淋巴细胞浸润，髓质不受损坏。患者血中可检出针对肾上腺的抗体，常伴有其他器官特异性自身免疫病，如特发性甲状腺功能减退、特发性甲状旁腺功能减退、卵巢功能过早衰退、胰岛素依赖型糖尿病、恶性贫血、白斑病等。其他较少见的病因见下表。

原发性肾上腺皮质功能减退症的病因

肾上腺结核 特发性、自身免疫性

其他病因：

(1)血管性： ❶肾上腺出血：败血性感染(暴发性脑膜炎球 菌、绿脓杆菌、葡萄球菌)、抗凝治疗、血液凝固异常、创伤、灼伤、 手术、妊娠、胰腺炎、新生儿。 ❷栓塞：血栓形成、血栓、动脉 炎 (2)霉菌感染：组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生菌病 (3)肿瘤性：肾上腺转移癌、白血病、淋巴瘤 (4)浸润性：淀粉样变、结节病、血色病 (5)双侧肾上腺切除、照射 (6)肾上腺酶系抑制药：甲吡酮、氨基导眠能 (7)细胞毒物质：双氯苯二氯乙脘(op′DDD) (8)先天性：家族性糖皮质激素缺乏、醛固酮合成障碍、肾上 腺发育不全、因酶系缺陷而致肾上腺增生

继发性肾上腺皮质功能减退症最常见的病因为较长期大剂量糖皮质激素治疗某种疾病而造成垂体ACTH-肾上腺皮质受抑制，其他为肿瘤、感染、手术、血管病变、放射治疗等所致下丘脑-垂体前叶功能减退症。少数病人患单一性ACTH缺乏症，其他垂体前叶功能保持正常。临床表现 肾上腺皮质功能减退症多数包括醛固酮和皮质醇分泌不足。醛固酮缺乏主要表现为潴钠、排钾功能减退，在摄盐量充分时症状可不甚明显，而当摄盐量减少时，即出现明显的钠负平衡，导致细胞外液缩减，血浆容量降低，心排出量减少，肾血流量减少，伴氮质血症、全身乏力、对儿茶酚胺的升压反应减弱，出现体位性低血压，严重时昏厥、休克。此外，肾脏排钾和氢离子减少，可致高血钾和轻度代谢性酸中毒。体液容量缩减导致肾素-血管紧张素代偿性分泌增多。皮质醇缺乏引起多系统的症状，包括：
❶胃肠系：食欲减退、体重减轻、恶心、呕吐、胃酸过少、腹痛；
❷神经精神系：乏力、淡漠、疲乏、嗜睡、迷糊、精神失常；
❸心血管系： 对儿茶酚胺的升压反应减弱，血压降低；
❹肾脏：排泄水负荷的能力减弱，在大量饮水后可出现稀释性低血钠；
❺代谢障碍： 糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发生空腹低血糖，储存脂肪消耗，脂质的动员和利用皆减弱；
❻对垂体ACTH、黑素细胞刺激素(MSH)、促脂素(LPH)（三者皆来自一共同的前体物）的反馈抑制作用减弱，此组激素的分泌增多，出现皮肤粘膜色素沉着，摩擦处、掌纹、乳晕、疤痕等处尤为明显；
❼对感染、外伤等各种应激的抵抗力减弱，在发生上述情况时，可出现肾上腺危象。
慢性肾上腺皮质功能减退症起病多隐袭，缓慢进展、在肾上腺逐渐毁坏过程中，由于ACTH、肾素-血管紧张素代偿性增多，兴奋残余的肾上腺组织，故临床症状不明显（可只有色素沉着），血、尿肾上腺皮质类固醇基础值可接近正常，但肾上腺皮质的储备功能减弱，在遭受应激时不能作出增加分泌的反应。当肾上腺皮质被毁达90%以上时，即出现前述的皮质醇和醛固酮不足所致的症状，并逐渐严重，在遭受应激，如感染、手术、创伤、胃肠道功能紊乱等情况，即可诱发危象，表现为恶心、呕吐、腹痛、血压下降、严重脱水、发热、神志模糊、极度疲乏，可有低血糖、低血钠、血钾可高可低。如得不到及时抢救，则发展至休克、昏迷、死亡。
急性肾上腺出血所致肾上腺危象与在慢性肾上腺皮质功能减退症基础上发生者有别，常见于严重全身性疾病，如败血性感染，儿童多为暴发性脑膜炎球菌性或绿脓杆菌败血症，成人常为抗凝治疗过程中。患者诉腹痛、侧腹痛或胸背痛、伴腹部压痛。腹壁强直及反跳痛可发生，但较少见。常有恶心、呕吐、神志不清，血压下降，发热、脱水、青紫、昏迷。
继发性肾上腺皮质功能减退症主要表现为皮质醇缺乏所致症状，但无皮肤、粘膜色素沉着，色素反而较淡，由于ACTH、MSH缺乏所致。醛固酮减少所引起的症状较为轻微，因醛固酮对ACTH的依赖性较皮质醇为轻。
选择性醛固酮减少所致的症状主要为钠缺乏，体液及血容量缩减，体位性低血压、高血钾及轻度代谢性酸中毒(因钾、氢离子排泄皆减少)。
实验室检查 慢性肾上腺皮质功能减退症患者，血液生化检查可显示低血钠、高血钾。脱水严重时低血钠可不明显。高血钾一般不重，如甚明显需考虑肾功不良或其他原因。部分病人可有轻度或中度高血钙 (糖皮质激素有促进肾、肠排钙作用)，脱水明显时有氮质血症，可有空腹低血糖，糖耐量试验示低平曲线。血常规检查，常有正细胞性、正色性贫血，少数病人合并有恶性贫血。白细胞分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸粒细胞明显增多。X线检查。可示心脏缩小，呈垂直位，肾上腺区摄片于半数结核病患者示钙化阴影。心电图可示低电压，有电解质紊乱，如高血钾时，可出现相应心电图变化。激素检查示基础血、尿皮质醇，尿17羟皮质类固醇常降低。但也可接近正常。
ACTH试验探查肾上腺皮质储备功能，最具诊断价值，并可鉴别原发性及继发性肾上腺皮质功能不全。有多种不同方法，常用者为静脉滴注ACTH25u，历时8小时，观察尿17羟变化，正常人在兴奋第一天较对照日增加1～2倍，第二天增加1.5～2.5倍或由3.7mg/g肌酐增加至12～25mg/g肌肝。快速法可在静注人工合成ACTH24肽(1～24)前及后30分钟测血浆皮质醇或在肌注ACTH24肽前及后60分钟测血浆皮质醇，ACTH用量为25μg，注后正常人血浆皮质醇增加10～20μg/dl。对于病情较严重，疑有肾上腺皮质功能不全者，可同时静注（或静滴）地塞米松或强的松龙及ACTH，在注ACTH前后测血浆皮质醇，如此既可开始治疗，又可同时进行诊断检查。为鉴别原发性及继发性肾上腺皮质功能减退，需连续滴注ACTH 3天，前者尿17羟无明显变化，后者逐日增加。血浆基础ACTH测定。原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，超过250pg/ml，常介于400～2,000pg/ml (正常人低于50pg/ml)，而继发性肾上腺皮质功能减退者在血浆皮质醇降低的条件下也低于50pg/ml。
本病诊断的关键是对于有乏力、食欲减退，体重减轻、血压降低、皮肤粘膜色素增深者，需考虑慢性肾上腺皮质功能减退症。在慢性肾上腺皮质功能减退症基础上发生的危象，如已诊断为本病者，诊断较易，如原已患本病而未获诊断者，则诊断甚为困难，对于原来身体虚弱，有可疑阿狄森病症状者，在某种应激下发生循环虚脱等类似肾上腺危象的表现，应高度怀疑本病，并进行补盐水和糖皮质激素治疗，待病情好转，再作检查，或同时治疗并作ACTH兴奋试验（见前述）。急性肾上腺出血的诊断关键为在某一重症基础上（如暴发性感染）发生腹痛、循环虚脱等症状需考虑本病，并作相应的治疗。
治疗 关键为使患者明了疾病的性质，应终生使用激素补充替代，平时采用适当的基础量，在有应激时根据情况适当加量。患者身上应带有卡片，写明姓名地址，说明自己为肾上腺皮质功能不全患者，万一被发现神志不清，病情严重，应立即送医院，注射激素。应根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的糖皮质激素基础量，一般可在上午8点前服皮质醇20mg (或皮质素25mg)，下午2点左右服皮质醇10mg (或皮质素12.5mg)。食盐的摄入量应充分，每日至少10g，如有大量出汗、腹泻，应适当增加。有的患者在服用皮质醇和充分摄盐下即可获满意效果。有的患者仍感头晕、乏力、血压偏低，则需加服盐皮质激素，可每日口服9α氟氢可的松0.05～0. 1mg，根据疗效调节剂量，如有水肿、高血压、低血钾则减量，如有低血压高血钾则适当加量。
肾上腺危象为内科急症，危及生命，应积极抢救，主要为静脉输注皮质醇，快速补充盐水及治疗应激诱因。典型的危象患者液体损失量达细胞外液的1/5，故应迅速补充盐水，只要没有禁忌证，可在治疗最初数小时，输入葡萄糖盐水2～3升。立即静注磷酸氢可的松或琥珀酰氢可的松100mg，以后每6小时静注100mg，最初24小时，总量约400mg，第2、第3天可减至300mg，分次静注。如病情好转，继续减至每日200mg，继而100mg。呕吐停止，可进食者可改为口服。当口服剂量减至每日50～60mg以下时，应加用9α氟氢可的松。本病患者在施行外科手术或其他严重应激时，每天给予皮质醇总量不得少于300mg。大多数外科手术，应激为时短暂，可在数日内每天减少用量约50%，直到维持量。较轻的短暂应激，每日给与皮质醇100mg即可，以后递减。
如证实为结核病或弥漫性组织浆菌病(histoplamosis)需作相应病因治疗。如系自身免疫所致肾上腺萎缩，则应检查是否合并有甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退或糖尿病，如存在则需作相应治疗。