肺结核外科治疗

肺结核的外科治疗是用外科方法治疗药物或其他方法不能治愈的肺结核病变。随着肺结核病早期诊断、治疗技术的提高以及抗痨药物的合理应用，外科手术的指征有了明显的缩小。但由于肺结核的类型较多，病人对药物的敏感程度不一样，部分病人经药物治疗效果不佳，尤其伴有并发症的病例，仍需外科手术治疗。外科治疗的指征主要包括：
❶肺内球形病灶，不能排除肺癌的可能性者。
❷长期内科治疗无效的慢性纤维空洞型肺结核，大量排菌者。
❸肺结核合并支气管扩张，肺不张继发感染或咯血者。
❹结核性肺不张或一侧毁损肺，经常继发感染者。
❺慢性结核性脓胸合并支气管胸膜瘘。
对于肺内球形病灶的手术指征至今看法并不一致，但多数人认为不应以病灶直径大小作为手术的指标，而要以是否除外肿瘤，作为考虑手术的先决条件。球形病灶虽小(直径2cm)，但与肺癌鉴别不清，仍需手术。反之，对于已肯定为结核性干酪病灶，即是个体较大，也不一定非手术不可。
肺结核的外科治疗方法，在近百年的历史过程中，曾沿用过各种类型的静息、萎陷和切除等疗法。到目前为止，只有胸廓改形、胸膜剥脱和肺切除术尚不失其重要地位。至于膈神经压榨，胸膜外填充。空洞引流术等方法，多因并发症高，远期疗效不佳，已被放弃。
胸廓改形术虽有招致病人肺部畸形的缺点，但其安全性较大。对某些年老体弱的不宜作胸膜剥脱术的慢性脓胸和肺上叶空洞仍有较好的治疗效果。对消灭肺切除后的残腔，防止余肺过度膨胀也是行之有效的方法。
利用胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸，近年来得到重视。对于范围大、时间久，尤其是合并有支气管瘘的慢性脓胸，不再认为是禁忌证。只要患侧肺无重要病变并有可能复张，施行胸膜纤维板剥脱，均能收到较好的效果。
在综合使用抗结核药物的前提下，肺切除术治疗肺结核已被公认为疗效高，安全性大的首选方法。与其它疗法相比，肺切除手术能根除不可逆性病灶。对于局限在一叶内的病变，作肺叶切除，能保留有功能的肺组织。术后痰菌的阴转率很高，病人恢复快。对于有广泛病灶的病例，手术只能切除主要病灶，不可过分追求所谓彻底根治而过多切除有功能的肺组织。临床实践指明，只要切除不可逆性病变，对于遗留下的散在性小的结核结节，只要病灶稳定，手术后再辅以抗结核治疗，能收到满意的效果。
根据病变的需要，决定肺切除的范围。常用的手术有全肺切除、肺叶切除、肺段切除以及楔形切除。有的肺结核病侵犯到胸膜形成牢固粘连，需作胸膜肺叶或胸膜全肺切除手术。近年来成功地施行了同期或分期双侧肺叶切除术。对于一侧肺结核全肺切除后残腔的处理，多数主张加作胸廓改形术，以防对侧肺的过渡膨胀。
国内外大量临床资料证明肺结核外科的治疗效果是肯定的。以北京市结核病研究所近五年来830次肺结核手术为例，慢性纤维空洞型肺结核，术前痰菌阳性者(285/830)占34.3%，合并咯血者(276/830)占33.1%，有混合感染者(250/830)占30.6%，球形病灶(45/830)占5.4%，慢性脓胸(144/830)占17.3%。在手术种类上，采用肺切除术(681/830)占80%；胸廓改形术(96/830)占11%；胸膜剥脱术(80/830) 占9%。681例肺切除手术病人术后效果比较满意，出院时痰结核菌均为阴性。萎陷手术的近期痰菌阴转率80%以上，所有病人均安全出院。
为提高肺结核的治疗效果，务必作好手术前的准备工作。对于合并咯血的病人，术前一定查明出血的部位，妥善设计手术的切除范围。凡有支气管播散或继发性感染等活动性病变的病例，或有中毒症状时，应使用有效的抗生素，使活动性病变得以吸收稳定，然后再行手术。对于长期卧床，体质虚弱，慢性病容的患者，术前应设法改善其全身机体状态，最好应用中西医结合治疗的办法，增强机体的抵抗力，为手术创造条件。
由于胸部手术的创伤较大，术前要仔细检查心、肺、肝、肾的功能。如发现某脏器的功能有缺欠时，一定要进行妥善的矫正治疗。最好保证心肺功能在较好的贮备能力条件下施行手术。
手术后的正确处理，对防止并发症的发生，保证手术效果，是非常必要的。首先要严密监护心血管的功能，使病人的心律、心率、血压和呼吸维持在正常范围以内。经常观察胸腔引流液的性质和量，严格掌握病人体液的出入量并维持其平衡。
其次是认真协助病人排痰，保持呼吸道畅通。对这一措施要给以足够的重视，反覆向病人说明咳痰的重要性。为了使痰比较容易咳出，术后常规给病人多次进行超声波雾化吸入。特别对小儿、年老体弱或呼吸功能差的病人，要积极协助排痰。如呼吸道痰阻塞时，使用支气管镜吸痰，是有效的方法。
肺结核病是全身性疾病，即使病肺已被切除，为保证病变不复发，术后要继续服用一个时期抗结核药物。此外，按具体病情还应合理地辅以一般抗菌治疗。遇到体质虚弱，消化功能不佳的病人，可应用中药进行调理，使病人的体力尽快地恢复康复。