肠缺血综合征

肠缺血综合征系由于肠道血管病变或血液灌注不良所致急性或慢性大、小肠缺血性损害引起的各有关综合征。包括急性肠梗塞、缺血性结肠炎、缺血性肠绞痛和腹腔动脉压迫综合征等。
肠道的血供主要靠腹主动脉的三大分支。
❶腹腔动脉： 其分支供应肝、胆、脾、胃、胰和十二指肠；
❷肠系膜上动脉： 其分支供应十二指肠远端至横结肠远端的大、小肠，由于管径较大且斜行起自腹主动脉，心脏或近端主动脉一旦有血栓便易于进入；
❸肠系膜下动脉： 供应远段横结肠、降结肠、乙状结肠和近段直肠。上述三支主要内脏血管互有丰富的血管网连接，故任何单支血管有慢性闭塞时，因可形成相应的侧支循环，临床症状多不明显。
大肠和小肠的血液灌注量受心脏功能、血管神经和体液因素的调节。左心室排出量减少与动脉压下降，肠系膜循环最先受影响。迷走神经刺激，及乙酰胆碱、缓激肽、组胺、胃泌素、缩胆囊素、胰液泌素、胰升血糖素、前列腺素、β-肾上腺素能作用（异丙肾上腺素）使血管舒张；反之，交感神经刺激或α-肾上腺素能作用(去甲肾上腺素、肾上腺素)、5-羟色胺、垂体加压素、血管紧张素Ⅱ、洋地黄类药物等使内脏血管收缩，血流减少。
引起肠缺血综合征的原因有二：
(1) 血管病变： 主要包括
❶动脉血栓形成或栓塞，见于动脉粥样硬化、闭塞性血栓性脉管炎、血管炎、风湿性二尖瓣狭窄、亚急性感染性心内膜炎等；
❷静脉血栓形成或高血凝状态，见于真性红细胞增多症、血小板增多症、长期口服避孕药、胰腺炎、胰腺癌、腹腔脓毒血症、主动脉造影术后，亦有系原因不明的原发性肠系膜静脉血栓形成；
❸小血管病变： 见于糖尿病、结缔组织疾病如结节性多动脉炎或硬皮病、淀粉样变等。
(2) 肠系膜血流灌注不足： 系由于各种原因引起的内脏血管收缩与低血流状态，其发病率据近年报道有所增加。常见于肠系膜动脉粥样硬化、心肌梗塞、充血性心力衰竭及心律失常所致的心排出量减少、各种原因引起的低血压与休克以及肠道细菌感染诱发的内源性儿茶酚胺释放使内脏血管收缩。此外，尚可因乙状结肠扭转、癌肿等引起的结肠梗阻而致肠壁受压，使肠壁血管血流减慢或管腔闭塞。亦可发生于夹层动脉瘤和应用洋地黄、肠衣氯化钾、噻嗪类药物的过程中。
肠道缺血性病变主要表现为肠粘膜水肿、糜烂、坏死，随病程进展可波及粘膜下层、肌层及浆膜层。缺血程度轻者其糜烂的粘膜可于数天内修复；或坏死的粘膜、粘膜下组织脱落，血供恢复，肉芽组织增生，遗留纤维疤痕而致肠狭窄；严重者由于肠道丧失血供而形成肠坏疽，可继发感染、穿孔及腹膜炎。
一般认为，因血管闭塞的部位不同，闭塞形成的快慢与程度不同，及侧支循环建立是否充分，而使造成的缺血性损害有异。临床上，肠缺血综合征可分为二种情况：
❶急性肠缺血综合征： 包括急性肠梗塞、缺血性肠炎；
❷慢性肠缺血综合征： 包括缺血性肠绞痛、腹腔动脉压迫综合征。
急性肠梗塞 系由于肠系膜上动静脉闭塞所致的严重肠道急性缺血性损害。可因：
❶血性形成： 多见于肠系膜上动脉，如发生在动脉主干及其分支，发病急而有效的侧支循环未形成，则发生小肠及右半结肠的梗塞；但如闭塞仅在动脉下段或某一分支，过程慢且侧支循环良好，则受累范围较小。患者多有进行性动脉粥样硬化、血管炎或夹层动脉瘤的病史，亦可发生于口服避孕药及高血凝状态者；
❷栓塞： 可由于风湿性二尖瓣狭窄、心房纤维颤动、感染性心内膜炎等所致附壁血栓或赘生物脱落，或因近端腹主动脉的粥样硬化斑块脱落进入肠系膜上动脉所致；
❸由于各种原因所致的缺氧、低血压、充血性心力衰竭或严重失水、休克，使肠道血流灌注不足，血管痉挛乃至闭塞；
❹肠系膜上静脉血栓形成，多见于高血凝状态者。本病起病突然。早期可仅有轻微脐周痛，无明显体征，腹软，肠鸣音存在或亢进。病变进行或广泛者，则可表现为剧烈、持续的上腹痛，阵发加剧，伴有腹胀、呕血、排出粘液血便或黑粪。数小时后出现肠梗阻和周围循环衰竭，腹胀加剧，全腹压痛，腹肌强直，肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺有血性腹水。周围血白细胞数增加，常有血清钾升高，后期血尿素、尿酸明显增加，血清淀粉酶、转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶活力增加。腹部平片见肠襻充气，由于肠壁水肿而形成分散的半透明区。小肠梗塞者见肠系膜静脉有气泡。有认为应用选择性肠系膜上动脉造影可见闭塞动脉的部位与程度、侧支血管扩张的范围及肠系膜静脉开放的情况等。确诊主要根据病史、临床表现及排除其他急腹症。一旦确诊后，应立即手术治疗，否则病死率可达100%。手术主要是切除梗塞肠襻，在大血管血栓形成的患者，如情况许可，应作矫正性血管手术（搭桥或动脉内膜切除术）或栓子切除术。由于术中有时难以区分肠襻的缺血范围，有提倡在24小时后作第二次观察手术进行探察，以便必要时进一步切除坏死肠襻。应积极进行支持疗法，纠正休克及水电解质紊乱，维持良好的心肺功能，及时控制感染。可采用肝素疗法以减少血栓形成的机会。
缺血性结肠炎 本病可按发生部位分为两种类型：
(1) 缺血性小肠、结肠炎： 发生于结肠及回肠末段，系某些疾病的终末期表现，多因手术创伤、休克、弥漫性血管内凝血所致。临床表现为腹泻，血便。须注意与Crohn病鉴别。治疗效果差，预后不良。
(2) 缺血性结肠、直肠炎： 较缺血性小肠、结肠炎多见，系由于肠系膜上动脉或肠系膜下动脉的阻塞或灌注不良所致，因结肠血供不足而引起缺血性病变。最常受累的部位是脾曲及其邻近的横结肠与降结肠，其次为乙状结肠及直肠。前者多见于肠系膜动脉粥样硬化基础上发生的血栓形成或栓塞，结肠脾曲及其邻近结肠是肠系膜上、下动脉交接处，故好发缺血性损伤，后者常因手术结扎或损伤肠系膜下动脉引起。结肠癌造成肠腔完全闭塞，腔内压力增高，使肠壁血供受阻，也可导致缺血性结肠炎。缺血性病变可因受累血管内径的大小、血供障碍时间的长短、侧支循环建立的情况及细菌感染的程度不同而轻重不等。肠粘膜是首先和主要受累的部位，次为肌层，浆膜病变一般较轻。如缺血程度不严重，可表现为非坏疽性缺血性结肠炎，仅有粘膜和粘膜下炎症、局灶坏死与浅表溃疡，血供如能恢复，粘膜可以修复。但在持续的慢性缺血过程中，有肉芽组织增殖，逐渐形成纤维疤痕，后期引起肠腔狭窄。缺血严重者则导致结肠坏疽，多并发穿孔、腹膜炎。本病常发生于60岁以上老年人，男性多见。起病突然，有全腹剧痛，以左髂窝、左肋缘部为甚，伴有恶心呕吐、里急后重和腹泻，排出暗红色血便或黑粪，可有发热、脉速，肛门指检常见血迹。重症者有周围循环衰竭或腹膜刺激征，周围血白细胞数增加，红细胞压积增加，乙状结肠镜或纤维结肠镜检可见区域性分布的蓝黑色粘膜炎性坏死区、多发大小不等的浅表溃疡、肉芽组织或息肉样病变。X线腹部平片见麻痹性肠梗阻征象。钡剂灌肠发现由于粘膜下水肿、浅表溃疡、皱襞增厚而致的肠襻僵硬如栅栏状，肠粘膜轮廓可呈扇状边缘、拇指印、多发性息肉状充盈缺损或粗糙锯齿状。后期肠腔呈管状狭窄。动脉造影见肠系膜下动脉或其分支闭塞，边缘动脉扩张，分支血管不整、变尖。本病须与慢性非特异溃疡性结肠炎、Crohn病区别，后者有病变区局部淋巴结肿大、瘘管或隐窝脓肿形成；亦须和痔出血、结肠癌鉴别。应予积极的支持疗法，纠正水电解质紊乱，应用广谱抗生素预防感染，亦可予多价抗气性坏疽血清。多数病例经上述治疗后，数天或数周内症状消失，4～6月后上述X线征象可消失。有结肠坏疽者，应及时切除受累肠襻；部分肠狭窄患者出现不完全性肠梗阻时，可手术切除狭窄肠襻。
缺血性肠绞痛 本病系腹腔动脉或肠系膜动脉粥样硬化所致血管部分狭窄引起的肠道间歇性缺血，以肠绞痛为主要临床表现。当侧支循环的建立尚可勉强维持肠壁血供时，禁食或少量进餐可无症状，但进餐稍多时，可因血供需要增加而引起肠平滑肌痉挛。一般在进食后15～30分钟发生上腹痉挛性疼痛，多在脐周或弥漫全腹，可涉及背部。初呈短暂偶发，进而每天餐后发作，随肠道血供进一步减少，甚至少量摄食也引起肠绞痛，服制酸剂无效，但硝酸甘油则可缓解。患者畏食，因进食减少而体重减轻，有时腹泻，或出现继发吸收不良综合征，但因进食少而一般不明显。体检除偶闻上腹部有动脉杂音外，无其他异常。粪便隐血试验常阳性。临床诊断主要根据病史，但要注意排除其他腹痛的病因如消化性溃疡、食管裂孔疝、胃癌，胆、胰、结肠疾病，心肌梗塞等。选择性肠血管造影可见至少2～3支肠系膜血管狭窄阻塞征。若阻塞端靠近主动脉，可手术矫正，作动脉内膜斑块切除或搭桥手术。
腹腔动脉压迫综合征 本病系由于横膈的正中弓形韧带横跨腹腔动脉，或腹腔神经丛压迫腹腔动脉而引起的慢性肠缺血综合征。患者多为年青女性，有餐后剧烈上腹痛，伴有腹胀、呕吐、腹泻及体重减轻。上腹部多有收缩期血管杂音，X线动脉造影见腹腔动脉根部有外压性狭窄征象，可确诊为本病。手术分离腹腔动脉压迫带，恢复正常血流，症状可获缓解。