肝病引起的凝血障碍

肝病引起的凝血障碍可表现为凝血因子减少，原发性和继发性纤维蛋白溶解或血液循环中出现抗凝物质。其发生机理较为复杂：
(1) 凝血因子减少： 肝病时肝细胞合成凝血因子的功能受损或维生素K的利用发生障碍，故多种凝血因子可以减少，首先是因子VII，其次为因子X，其他凝血因子依次减少的是因子IX、纤维蛋白原、因子II及V。因子Ⅻ及ⅩⅢ仅在严重肝病时轻度减少。因子Ⅷ不在肝内合成，故肝病时不减少，甚至增高。
(2) 纤维蛋白溶解（纤溶）亢进： 原发性纤溶的发生机理主要是血浆素原活化素不能被受损的肝脏所清除。此外，肝细胞受损后血浆素抑制物(α₂巨球蛋白、α₁抗胰蛋白酶及中间-α-抑制物)的形成减少。结果血循环中血浆素增多，纤溶活力增强。肝病时原发性纤溶多见于重症肝炎、肝硬变、肝病患者进行手术、肝移植无肝期。继发性纤溶主要发生在肝病并发DIC时，后者在重症肝炎时较多见。
(3) 血循环中抗凝物质增多： 有三种：
❶类肝素物质：可能因肝内的肝素酶合成减少所致；(2)纤维蛋白（原）降解产物(FDP): 由纤溶所产生，其碎片X及Y有抗凝血酶作用，碎片D能抑制纤维蛋白单体聚合，碎片E能抑制凝血活酶形成及凝血酶作用于纤维蛋白原；(3)凝血活酶抑制物： 形成机理不明，有对抗已形成的凝血活酶的作用。
肝病凝血障碍的主要临床表现是鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑及消化道出血。伴纤溶或抗凝物质时皮肤可出现片状瘀斑，若并发DIC则出血更广泛和严重。出血的严重程度一般随肝病的性质和肝细胞受损的情况而定。如病毒性肝炎早期，因子Ⅶ、Ⅹ虽可减少，凝血酶原时间(PT)延长，但出血可不明显。坏死后肝硬变时出血症状较明显，若发生重症肝炎，则可发生严重的皮肤、粘膜、消化道出血，甚至发生DIC。
实验室发现有APTT、PT、凝血酶时间延长，血FDP增多。若有抗凝物质则复钙交叉试验阳性。若发生DIC，则血小板计数及纤维蛋白原减少，鱼精蛋白副凝固试验阳性。发生纤溶时，优球蛋白溶解时间<70分钟。
肝病时测定凝血因子对诊断及判断预后有指导意义。正常的PT不支持急性或重症肝炎的诊断。严重肝病如重症肝炎、肝硬变晚期，常见多种凝血因子，如因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅱ同时减少，且伴抗凝物质，PT及APTT明显延长。肝病较轻或在恢复阶段，凝血障碍也较轻，PT延长不明显或渐恢复正常。
少数肝病患者注射维生素K₁后凝血障碍可以改善。但在大多数情况下，若凝血因子减少明显而致出血或需要手术则应采用补充治疗，输血浆或凝血酶原复合物(PPSB)。由于在肝病中所缺乏的凝血因子主要是因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅱ，而这四种凝血因子的半衰期又不相同(因子Ⅶ为4～6小时，因子Ⅱ 50～80小时，因子Ⅸ20～30小时，因子Ⅹ 24～60小时)，故若因子Ⅶ缺乏时，则应每6小时补充一次。若循环中有类肝素物质而致出血，则可用鱼精蛋白，每次50mg，每日2～3次，加25%葡萄糖20ml，缓慢静脉注射，遇纤溶时，可用抗纤溶药如对羧基苄胺、止血环酸。肝病并发DIC时，使用肝素宜慎重，须同时输新鲜血浆或补充凝血因子，否则出血可加重。