肝包虫病hepatic echinococcosis

系包虫病最常见的一个临床类型。可占总数的2/3；发生于右叶达80～85%，多位于肝脏表面，触之表面光滑、坚韧、有波动及震颤感，B型超声诊断有意义。囊肿增大时有压迫症状，压迫胆道系统可出现黄疸，压迫门脉系统可引起门脉高压征群，向上可抬高横膈；囊肿继发感染有肝脓肿的症状，如肝区疼痛、压痛、白细胞增多；囊肿破裂可引起剧烈过敏反应，甚至发生休克，囊液内头节且可移植扩散；破溃至其他各脏器均可有相应脏器的症状。治疗：可手术带囊切除，或用甲苯咪唑等药物治疗；近年用酒精硬化治疗。

肝包虫病

肝包虫病又称肝包虫囊肿或肝棘球蚴病，是犬绦虫（棘球绦虫）的囊状幼虫（棘球蚴）寄生在肝脏所致的寄生虫病，在我国西北及西南广大畜牧地区较为常见。有二种类型，一种是由细粒棘球绦虫卵感染所致的单房性包虫囊肿；另一种是由多房性棘球绦虫卵感染所引起的泡状棘球蚴病。临床多见单房性包虫病。
病因 误食污染绦虫卵的食物，在十二指肠内孵化为六钩蚴，穿破肠粘膜潜入门静脉系统，首先进入肝脏停留发育成包囊。因此肝脏发病率最高，占65～75%; 在肝内单发占70%，多发占15%，肝与其它脏器同时发病占15%。六钩蚴若通过肝静脉，可迁移到肺寄生，故肝与肺同时多发亦属常见。若仍有少数六钩蚴通过肺静脉，则随动脉迁移到全身，各脏器组织均可罹病。细粒棘球蚴在肝内先发育成小的空囊，即为初期的包虫囊肿，其中不含头节。囊体逐渐长大，形成囊肿的内囊，周围由中间宿主组织形成的一层纤维性包膜称为外囊。内囊的壁又分为内外二层，外层为白色粉皮样半透明膜，又称角质层，内层为生发层，实际是棘球蚴的本体，可产生生发囊、头节和子囊，子囊又可产生孙囊（见图）。子囊内含有许多头节，破裂后头节进入囊液中，即形成包虫囊砂。生发层偶尔向外芽生为外生囊。小的包囊仅含囊液数毫升，大者可达20,000ml。囊液透明，呈弱碱性；含有少量蛋白质和无机盐，比重为1.008～1.015。当囊肿破裂大量囊液流入腹腔或胸腔时，一方面可产生剧烈的过敏性休克，另一方面可产生继发性囊肿。肝泡状棘球蚴侵入肝脏后，在肝组织内逐渐增大，浸润到肝实质内，无被膜形成，可侵犯肝组织的任何部位。病变肉眼所见无囊肿，呈灰白色硬结节，内含有少量胶状液体，易误诊为肝癌。

肝包虫囊肿示意图

1.肓囊 2.生发层 3.角质层 4.外囊 5.机体反应产生的钙化 6.头节 7.六钩蚴 8.子囊 9.棘球砂 10.外生性子囊

临床表现 发病以20～40岁最多。早期症状不明显，发展至一定阶段时可出现上腹肿块，胀痛或压迫邻近器官的症状。如囊肿位于肝表面，右上腹部可扪及肿块，为圆形，表面光滑，边界清楚，可随呼吸移动。由于囊液张力较大，触之硬韧，压之有弹性，叩之有震颤，即“包虫囊震颤征”。如肿块压迫胃肠道，可有上腹饱胀不适、胃纳减退、恶心、呕吐等。囊肿压迫胆道时可引起黄疸。压迫门静脉可引起脾肿大和腹水。下腔静脉受压时，可产生下肢浮肿。位于肝顶部囊肿可使膈肌抬高，压迫肺而影响呼吸。囊肿穿破或在手术中囊液溢入胸、腹腔，即可引起过敏反应，出现发热、皮疹、发绀、恶心、腹泻等症状，甚至发生谵妄、昏迷和休克。肝泡状棘球蚴为缓慢进行性肝肿大，肋缘下可扪及坚硬的肿块，表面不平滑，酷似肝癌。若病程较长，病变可累及整个肝脏，晚期可出现黄疸、发热、腹水等症状。
肝包虫病的主要并发症是包虫囊肿感染和囊肿破裂。由于包虫死亡、胆液渗入，附近炎症浸润或血行感染等，均可引起包虫囊肿感染，感染后即可出现炎症反应，体温升高及毒血症症状，酷似肝脓肿，呈慢性消耗及感染性贫血，肝区钝痛及压痛；由于感染限于包囊内，而无腹膜刺激体征。由于外伤挤压或不应做的穿刺而使囊肿破入腹腔，引起急剧的全腹膜刺激及过敏休克。破入胆道，产生剧烈的胆绞痛及梗阻性黄疸。破入胸腔成急性胸腔积液及过敏反应。肝顶部的包囊合并感染后，使肝-膈-肺发生粘连，肝包囊可穿通膈肌，直接破入肺内，形成支气管-肝包囊瘘，咯出囊液、子囊、内囊碎片及胆液性脓痰，经久不愈。包囊破入腹腔，头节外溢，造成播散移植，数月后发生数以百计的粟粒样多发包虫囊肿，并引起腹腔粘连和发展成为多数大囊肿。病史久的巨大肝包囊，压迫门静脉，出现脾大、腹水、食管及腹壁静脉曲张，但肝功能无明显损害。
诊断 一般并不难，凡遇居住过牧区或有与犬、羊等频繁接触史的病人，上腹部出现生长缓慢的肿块而全身情况较好者，均应想到本病并进一步作以下检查：
❶ Casoni试验：阳性率可达90～93%。其方法是采用术中获得的清亮包囊液，滤去头节，高压灭菌后作为抗原，用时稀释成1%做皮内注射0.1ml，成0.3cm皮丘，15分钟观察结果，阳性标准为皮丘扩大或红晕超过1cm；若皮丘大于1cm或红晕大于2cm为强阳性。如在注射后6～24小时方呈阳性，称为延迟反应，仍有诊断价值。手术切除包囊后仍保持阳性反应数年；
❷补体结合试验：阳性率可达80～90%，但棘球蚴已死或包虫囊肿破裂，此种试验不可靠。切除囊肿2～6个月后，这种试验转为阴性；
❸嗜酸粒细胞计数：增高者平均在3～10%，偶可高达30%。伴有并发症或手术后可暂时增高；
❹超声探查：由于包囊壁较厚而平整，当声波进出囊壁时形成两个光滑的高波，其间为无声波反射的液平段；若囊液内充满子囊，则在平段内出现许多微小波。泡状棘球蚴呈实质性肿块的波型，肿块内若有坏死液化时则出现小平段。B型超声检查可显示液性暗区，有定性、定位、定量的意义；
❺放射性核素肝扫描：显示边缘整齐，界限清晰的占位性病变；
❻X线检查：包囊居肝顶部则压迫膈肌使之抬高，呼吸运动受限；根据包囊所在部位而使右膈相应部位呈波浪状或半球形，密度均匀、边界整齐的阴影突入胸腔。包囊居肝的中或下部，则可见突向腹腔的阴影，钡餐检查显示胃肠道受压移位。病史久的包囊，外囊壁沉积钙盐，显示圆圈形或团块状不均匀的絮状钙化阴影。
治疗与预防 治疗以手术为主。手术原则是清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔，预防感染。手术方法须根据包囊大小、有无感染、胆瘘或钙化等而选择。
❶内囊摘除、外囊缝合：为最常用的方法，适用于无感染的包囊。即显露肝表面后，在包囊周围用湿纱布巾妥为保护，使之与膈下及腹腔隔开，用腹穿三通针穿刺包囊，迅速吸出部分囊液，在无漏胆情况下注入适量10%福尔马林液杀灭头节，待5分钟后吸出囊液，内囊即与外囊分离而塌陷，将外囊提起剪开，摘除内囊及子囊 （约半数无子囊）。再以1%福尔马林液或3%双氧水擦洗外囊残腔，外囊为肝组织形成的纤维壁，不能与肝组织剥离，不需切除，仅将突出肝外的外囊壁包括一层已萎缩的肝组织一并剪除，在残腔内做壁对壁拉拢缝合，将外囊切口做内翻缝合，以缩小残腔；
❷内囊摘除、大网膜填充：适用于巨大的包囊，即在摘除内囊后，外囊残腔甚大，积液易致感染，故应选一血循环良好的大网膜置入残腔内，起填充与吸收渗液的作用；
❸内囊摘除、外囊闭式引流： 适用于有继发感染或有胆瘘的巨大包囊，因其外囊壁厚韧不易塌陷，需置入粗胶管，缝合外囊做闭式引流；
❹内囊摘除、外囊与空肠做Y型吻合：此法的适应证同闭式引流术，即变外引流为内引流。
❺内囊摘除、外囊袋状缝合术： 早年常采用此法，术后必致感染，形成窦道，经久不愈，近年来已被闭式引流法代替。
❻肝叶切除： 对有钙化的包囊及泡状棘球蚴需连同肝组织做肝叶切除或肝部分切除。
肝包虫病的预防极为重要，在流行区应加强对犬、羊等家畜和屠宰场所的管理与检疫工作。为消灭本病，须深入牧区进行防病治病的宣传工作。消灭野犬，对家犬要定期驱虫，防止犬粪污染水源、草场、饲料。对病死的羊尸要深埋，宰杀的羊肉要检查。遇有水泡样的肉要深埋，切不可喂狗。改善饮食卫生，不喝生水，餐具要清洁，饭前要洗手，搞好环境卫生。牲畜有圈，及时清理粪便，预防羊群感染本病。