肛门失禁fecal incontinence

系肛肠科重要疾病之一。可由于疾病或手术失误致肛门括约肌损伤，或由于支配肛门括约肌神经，或脊髓损伤而引起。临床表现：完全失禁者，干、稀便均不能控制，粪便自行从肛门流出；不完全失禁，不能控制排气与稀便，但干便尚能控制。治疗：如由于损伤而致者可行手术治疗；如由神经疾病引起者应针对原发病治疗；加强护理，定期清洗局部，卧床病人应防止褥疮。

肛门失禁

肛门失禁系指肛括约肌功能丧失，不能随意控制粪便和气体排出。失禁程度轻重不等。肛门的随意控制主要来自肛外括约肌及耻骨直肠肌。括约肌损伤、括约肌神经感觉丧失及中枢神经疾病是肛门失禁的三大原因。括约肌的损伤多因外伤、难产或肛直肠手术所致，后者以肛瘘手术中切断肛管直肠环为最常见。肛直肠炎性疾病、直肠脱垂、直肠癌等亦可引起肛门失禁。于慢性便秘老人、体力衰弱者或巨结肠症患儿，其肛括约肌功能虽属正常，但因直肠内长期充满大量粪便，亦可使肛括约肌松弛而出现失禁样溢粪。肛管瘢痕狭窄伴括约肌功能丧失时，排便困难和失禁可同时存在。
治疗视病因而异。外伤或手术损伤所致者多需手术洽疗。手术方法较多，如肛括约肌修补术，将切断的括约肌两端剥离显露，重新对拢缝合；括约肌折叠术适用于括约肌松弛而未切断者；以臀部或大腿肌肉、筋膜作括约肌成型术，适用于括约肌已丧失者；肛管感觉丧失者可用皮肤移植术。如局部组织破坏较少，手术方法选择适当，可使失禁有明显改善。严重瘢痕所造成的狭窄合并失禁时治疗困难。

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肛门失禁

肛门失禁即控制粪便从肛门排出的功能不良，或完全不能控制。参与控制肛门的组织有：
❶内括约肌，即直肠末端增厚的环肌层，没有或仅有极少神经节细胞，经常处于收缩状态，使肛门闭合，防止直肠内容物外溢。当直肠充盈膨胀时，内括约肌发生反射性放松。
❷外括约肌分为三部分：深束、浅束和皮下束。
❸耻骨直肠环是肛提肌的一部分，位于肛管与直肠交界处，将直肠向上托起，与肛管形成80°的角，使粪便不易下降到肛管，仅于排便时放松角度。耻骨直肠环于控制排便功能中与外括约肌密切协调，共同作用，因此将二者总称为 “外括约肌复合体”。
新生儿和幼婴的排便完全是反射作用，直肠充盈即排出；到2岁时，直肠充盈后小儿感觉便意（直肠感觉），但必须迅速提供排便器皿；年长儿童和成人有便意时，如无适当条件，可意志控制。大脑皮层能抑制脊髓排便中枢，冲动经腹下神经（交感）使肛门内括约肌不放松，外括约肌复合体收缩增强，同时乙状结肠舒张，这种现象可维持一分钟，这时直肠内的粪返回乙状结肠，便意即暂消失。肛门粘膜和肛周皮肤有辨别气体、液体和固体的感觉，于正常情况下可产生相应的反应，如让气体通过而控制粪便。
肛门失禁先天性因素，有高位直肠闭锁本已缺乏肛管和内括约肌，再加手术错误将直肠盲袋从耻骨直肠肌环后方拉至会阴；神经系统发育缺陷，如骶骨未发育，脊髓马尾发育不良，脊髓脊膜膨出等。后天性因素有肛管直肠及括约肌系统损伤，如直肠、肛管手术切除等引起的手术后失禁，常见于先天性巨结肠根治术后或高位肛瘘术后。其他原因有： 肛门直肠脱垂导致括约肌松弛可发生暂时失禁；肠炎腹泻时肠蠕动加剧，括约肌不能控制大量液性粪便的压力等；疾病晚期有恶病质患儿全身消瘦，可能有大便失禁。
肛门失禁可分4级：
❶轻度污粪： 即偶有液状大便溢出。
❷污粪：有正常排便，间隔有液状和少量糊状大便排出。
❸部分失禁：即污粪多，有时大量粪便排出。
❹完全失禁：粪便随时排出，不能区别气体、液体和固体粪便，完全不能控制排便。直肠指检：肛门或多或少有松弛感，有时肛门哆开。
第一和第二级污粪的治疗主要是训练按时排空直肠的习惯，调节饮食勿使大便过于稀薄，防止腹泻。治疗后，排便大多能好转，如先天性巨结肠术后污粪于1～2年多能痊愈。第三、四级失禁治疗较困难。外括约肌撕裂伤可作修补术。肛门松弛脱肛兼有部分失禁可作肛门周围箍绕术(Thiersch术参见“直肠脱垂”条)。股薄肌移植术(Pi-ckrell术) 多数有一定或较好的疗效。供应该肌的神经和营养血管于上1/3处进入肌肉，股薄肌肌腱膝内侧处切断，通过数个小切口游离肌体，将它环绕于肛门周围皮下，并固定肌腱于肌体，双侧股薄肌移植术是于每侧股薄肌中1/3稍下切断，交叉环绕于肛周皮下，效果更好。电刺激肛门括约肌法，可用肛塞或电极置于肛管内，通过电刺激括约肌使收缩力加强，对控制肛门有一定的作用，如括约肌已损坏，先作股薄肌替代括约肌术，然后用电刺激。近年来，有人采用游离掌长肌移植取得较好疗效。

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肛门失禁

肛门失禁是指肛门失去正常括约功能，不能控制排便。除由于丧失神经支配所造成者外，还可因外伤或手术损伤肛门括约肌，瘢痕愈合后，缺乏弹性弛张功能不良以致失禁。也可因先天性肛门闭锁畸形，行会阴或经腹会阴肛门成形术时，将肛门开口过大，括约肌收缩无力，关闭不紧所致。
肛门失禁可根据括约肌损伤的轻重和病因的不同，分别选用括约肌缝合修复术、阔筋膜条移植环缩术、和股薄肌肌瓣移转括约肌成形术等手术治疗。
(1) 括约肌缝合修复术：括约肌损伤，缺损范围不超过周径的1/3，或因瘢痕愈合弛张无力时适用。手术操作，为在损伤局部作U形皮肤切口，形成蒂位于肛门口部的皮瓣。掀起皮瓣，经仔细解剖显露括约肌的两侧断端，于清除瘢痕组织后，用丝线或金属线将两断端缝合接连。缝合后，肛门的紧张度以恰可容示指指尖通过为宜。
(2) 阔筋膜条移植肛门环缩术： 括约肌损伤严重无法行缝合修复术或丧失神经支配时采用之。操作方法，为在两侧坐骨结节和肛门前后部位各作切口，各切口间经皮下剥离后以环形隧道相通。取阔筋膜两条，先将一条从一侧坐骨结节部的切口穿入，经皮下隧道绕过肛门后，再由该切口引出，呈半环形。将筋膜条的一端穿经臀大肌深部的一股肌纤维后，和另一端收紧打结并缝合固定。另一条筋膜同法操作植入对侧。两条筋膜组成环形使肛门紧缩(图1)，松紧以恰能通过示指指尖为适度。

图1 阔筋膜条移植肛门环缩术
(1)两条阔筋膜分别植入两侧的皮下隧道内；(2)筋膜条的一端穿经臀大肌的一股肌纤维后和另一端打结并缝合固定。

(3) 股薄肌肌瓣移转括约肌成形术： 括约肌广泛缺损或因神经损伤所致括约肌功能丧失时适用。手术原则为将股薄肌的下2/3一段从大腿内侧分离，切断其在胫骨内侧的止点，形成以上端为蒂的肌瓣。分离时应特别注意不可损伤其从近大腿根部进入肌肉的血管神经束。然后将肌瓣引入环绕肛门所剥出的皮下隧道内，绕肛门一周，在适当张力下，将肌瓣远端的肌腱缝合固定在对侧坐骨结节的骨膜及提肛肌上(图2)。如患者较胖，亦可固定在腹股沟韧带内端及内收长肌肌腱上。术后须进行训练，借外展大腿使肛门紧缩，内收大腿和弯腰使之放松，以行使括约功能。

图2 股薄肌肌瓣移转肛门括约肌成形术
(1)股薄肌和由上端进入肌肉的血管神经蒂； (2)将以上端为蒂的股薄肌肌瓣引入环绕肛门所剥离的皮下隧道内；(3)绕肛门一周后，将其游离端缝合固定于对侧的坐骨结节部骨膜和提肛肌上。

肛门失禁因外伤所致，局部皮肤软组织破损严重时，须先行有蒂皮肤移植术修复，为随后施行的筋膜条环缩术或股薄肌成形术提供必要的基础。其肛门部及其周围毁损甚为严重，失禁无望治愈者，则只有行永久性的结肠造口术。
施行任何恢复肛门括约功能的手术，术前肠道的准备，和术后在一定时期内控制排便，以保证创口一期愈合至为重要，必须严格执行。若合并尿失禁时，应放入留置导尿管，以免尿液污染手术部位。

肛门失禁gāng mén shī jìn

fecal incontinence