老年人青光眼

青光眼是眼压升高，伴有视乳头变性和视野缺损为特征的内眼疾病。如不及时治疗，终将导致失明，是中老年人目盲的重要原因之一，在人群普查中，40岁以上的人青光眼发病率约占1‰～1.5‰，青光眼的早期诊断、早期治疗是老年人防盲的一项重要任务。
老年人原发性青光眼都是双侧性，可能同时发病，或一先一后。近来，利用前房角镜检查将原发性青光眼分为开角型和闭角型，对青光眼的处理有帮助。
开角型青光眼 又称单纯性青光眼，其特征为眼压升高时房角是开放的。发病率最高在60～70岁之间。发病时常无症状，进行缓慢，迨至出现视力障碍时方来就医，常因延误失去治疗时机。开角型青光眼的发病机理为小梁，巩膜静脉窦和邻近的输出管变性，房水排出阻力增加，以致房水排出的流畅系数减少而眼压升高。还有一种罕见的类型，眼压升高是由房水分泌过多所致。眼压升高如不加以控制，日久必累及视网膜和视乳头而引起视功能障碍。视乳头变化非常重要，颞侧边沿变窄，生理杯逐渐变宽而深，大血管向鼻侧移位，终则视乳头萎缩，色苍白，筛板暴露明显。在诊断和随访中视野检查非常重要。盲点向上下扩大或有与盲点不一定相连的神经纤维束缺损。神经纤维束缺损逐渐扩大而形成弓形暗点，终止于鼻侧的中央水平线而形成鼻侧阶梯。晚期可出现周边视野向心缩小，在呈管视时，仍能有很好的中心视力，所以中心视力不是本病进行的可靠标志。
有报道，高度近视患者中开角型青光眼的发病率较高。近视眼的眼轴长和眼球大，其生理杯也比较大，对高眼压敏感，是容易发生视野缺损的一个因素，近来有人在>5屈光度的近视眼用皮质激素液点眼，眼压反应阳性率增高，表明高度近视和开角型青光眼有关。视乳头的血管供血不足为产生青光眼视野缺损的重要发病机理。在开角型青光眼，通往视乳头的小血管常有明显的动脉粥样硬化。并存全身性疾病者如糖尿病、动脉硬化更容易因眼压升高而出现视乳头损害。开角型青光眼病人，眼压与血压之间有明显的关系。
开角型青光眼是一种家族性遗传性疾病，可能是多基因的遗传，但其显性基因外显率是可变异的，因而在这些家族中开角型青光眼的发病率变异很大。因此凡有家族史者必须做详细检查，以判断有无青光眼。对视乳头杯的大量研究认为可根据杯的大小（杯盘比）、形态、杯沿的宽窄，颜色以及两眼的视乳头杯是否对称可以帮助诊断开角型青光眼。对疑似青光眼，用各种检查方法一时不能确诊者须长期随访。
开角型青光眼的治疗原则以药物控制眼压为主。常用的滴眼药为1～4%毛果芸香碱、0.5～1%肾上腺素、0.25～0.5%噻吗心安等，后者不影响瞳孔和调视，故无雾视和夜盲等副作用。在眼压控制不佳时可偶尔加服乙酰唑胺。如眼压不能用药物控制，视野缺损继续扩大，则应做小梁切除术或其他引流术以控制眼压。
闭角型青光眼 其特征为眼压升高时房角是关闭的。按房角的全部关闭或部分关闭，本病可分为急性和慢性两种。
急性闭角型青光眼 又称急性充血性青光眼，多发生于50～70岁，女多于男。发病机理是由于房角全部突然被周边部虹膜闭塞，切断房水排出通路，以致眼压急剧升高，视力极度减退甚至仅有光感，眼及眶部剧痛，常伴呕吐，瞳孔散大呈卵圆形，对光反应消失，角膜水肿，前房极浅，睫状充血显著，如不及时治疗，可导致虹膜周边部分前粘连，视网膜和视神经萎缩。
急性闭角型青光眼只见于前房浅的眼，例如远视眼，因为远视眼常见角膜小和前房浅。随着年龄的增长，晶状体的体积不断增加和它的前表面前移，这是老年人前房逐渐变浅的主要原因。另外角膜巩膜囊胶原体的年龄变化，引起角膜和整个眼球变小可能引起前房变浅。前房越浅，虹膜与晶状体前表面接触的面积越大，以致后房水到前房的阻力增加，形成所谓生理性（或相对性）瞳孔阻滞，引起后房水的压力升高，推周边部虹膜向前膨隆，易于堵塞房角。如由血管神经因素或其他诱因导致虹膜、睫状体或脉络膜水肿或充血，则引起后房容积突然增加，推周边部虹膜向前接触小梁，造成房角关闭，房水排出通路中断，即出现急性闭角型青光眼的发作。在前房浅的老年人，散瞳能使周边部虹膜变厚突入房角而诱发急性闭角型青光眼，因此，散瞳剂是禁忌的。
急性闭角型青光眼发作后应作急症处理。除对患眼滴2%毛果芸香碱外，并立即口服甘油。无效时可静脉滴注甘露醇。口服乙酰唑胺，如恶心可肌注500mg，进一步减眼压。如用上述药物6小时内眼压仍未下降，可考虑手术，以周边虹膜切除术为最佳。对侧眼也应在一周内做手术，以防急性发作。
慢性闭角型青光眼 为周边部虹膜与小梁部分接触，不是房角突然完全关闭，而是虹膜与小梁接触面逐渐扩展，达到一定程度时才引起房水排出障碍眼压上升。慢性闭角型青光眼的症状轻微或无。在轻度发作时可引起短暂性视力模糊，灯外虹视，有眼及其周围的轻度疼痛。检查时可见前房浅，眼压高(25～50mmHg)。房角镜检查为闭角，除1/5或<1/5的房角圆周外，虹膜均与小梁接触。如果剩余的房角开放部分突然关闭，则产生闭角型青光眼的急性发作。无急性发作又未治疗的病人，病程进行缓慢，多与开角型青光眼相似，终则视网膜和视神经变性，视力丧失，末期呈绝对青光眼。慢性闭角型青光眼主要为手术治疗，如虹膜与小梁尚无永久性粘连时可做周边部虹膜切除术，如永久性粘连占房角的范围很大，则考虑做引流术。保守治疗是患眼滴1～2%毛果芸香碱减低眼压，防止短暂的眼压升高。