老年人退行性关节病

老年人退行性关节病又称骨关节病、骨性关节炎、肥大性关节炎等。它主要表现为退行性病理改变，这是老年人最常见的慢性进行性关节病。好发于髋、膝等负重关节及脊椎与手指关节等处。在40岁以上的人群中作X线摄片普查，发现90%有关节改变，但有症状者占极少数。退行性关节病可分为原发性与继发性。原发性退行性关节病是由于年龄增长与遗传等影响，使关节软骨发生不正常的生化改变，影响软骨的代谢，使关节容易受磨损。继发性退行性关节病是关节由于外伤，体型肥胖，肢体畸形或慢性炎症等因素，加速了关节的磨损而形成。初期的病理改变主要是关节软骨对外界机械应力作用减弱。显微镜下看到软骨细胞肿胀，基质的软骨粘蛋白软化，在软骨深层有软骨细胞增生，蛋白多糖增加。在青年人，软骨基质主要含软骨素-4-硫酸盐，而老年人软骨的硫酸角质蛋白与软骨素-6-硫酸盐增加，这些都能改变软骨承受外力的性能。后期的形态改变表现为软骨局限性软化，原纤维形成与表面变薄，基质的蛋白多糖，水分与葡萄糖胺聚糖均减少。原纤维软骨的磨损使软骨表面脱落而暴露软骨下的骨面，继而出现骨质致密与象牙质性变，以及骨囊性变。关节的负重与运动产生张力性刺激，使软骨边缘部骨膜过多增生，形成关节边缘骨赘与唇变。软骨与骨赘脱落在关节腔内即成为游离体。滑膜改变表现为纤维化增厚，滑液量正常。当活动量大或受轻度外伤后即引起滑液增多。虽有上述病理改变，但不会发生关节完全僵直。
本病不伴有任何全身症状。开始可为单关节病变，后可累及其他关节，发展为多关节病变。起病缓慢，开始疼痛轻微，随病变不断发展，症状日益明显。关节腔内的游离体，有时可使关节发生交锁，引起疼痛。在脊椎神经孔处的骨赘，有时可压迫神经根，引起根性疼痛。全身性老年退行性关节病，在远端指间发生的关节肥大，称为Heberden结节，近端指间的关节肥大称为Bouchard结节。因X线片表现具有特点，常可与类风湿性关节炎相区别。下肢髋关节退行性关节病疼痛较重并有跛行，若病变为双侧，行动更为困难。膝关节退行性关节病的早期主要症状是活动时痛，在伸屈时有骨摩擦音，后期功能受限。当膝关节内侧受病变冲击，出现膝内翻时，由于下肢持重线的改变，使疼痛加重。
当老年人仅X线片表现有骨关节病改变而临床无症状时，可不必进行治疗。出现疼痛时可适当休息，必要时可用拐杖辅助行走。肥胖者应降低体重以减轻关节负担。近年来有人认为阿斯匹林不但能止痛，而且对关节软骨有一定好处。因此，疼痛较重时可服用。为了避免药物的副作用，可采用肠溶阿斯匹林或消炎痛坐药。理疗，针灸及按摩等能起到缓解症状的作用，但疗效不持久。老年人平时应进行身体各关节的锻炼(如打太极拳、体操等)，这样可使关节保持一定的活动度，减轻症状，增强体质。当病变破坏严重，上述治疗不能奏效时，应考虑手术治疗。手术治疗的目的主要是解除疼痛，纠正畸形及恢复功能。髋关节退行性关节病采用粗隆截骨术有一定疗效。对疼痛严重不能坚持工作者，可采用双杯髋关节表面置换术或全髋置换术。对膝关节退行性关节病有严重的疼痛并有膝内翻畸形者，有人主张做胫骨高位截骨。近年来也有人做膝关节表面置换术。
颈椎病 又称颈椎骨关节病。颈椎活动多，范围大，容易产生退行性病变。据流行病学调查，认为颈椎间盘退行性病变发生率很高。随着年龄增长，椎间盘纤维环，髓核等都有进行性的退行性病变。人体从30岁以后开始有退行性改变，超过50岁时此种改变已很明显。
颈椎病以颈5～6、颈6～7发病最多，但常是多数椎间盘同时受累。其发病原理与腰4～5的椎间病变有相同之处。主要是在负重的情况下有较大的活动，局部受到过多的创伤与劳损引起。当有椎间盘变性时，弹力减弱并向四周隆凸，因而椎间隙变窄，继而出现椎体前后缘的骨刺、钩椎关节的骨刺、小关节关系改变、椎体半脱位、椎间孔的上下径与前后径变窄，黄韧带肥厚变性。椎体前骨刺除极少数有时影响吞咽和压迫喉返神经引起声音嘶哑者外，很少有临床意义。后缘骨刺可突入椎间孔，钩椎关节的骨刺则从前方侵占椎间孔的出口，二者都可引起神经根症状。椎体后方的骨刺，向后隆起的纤维环，以及后纵韧带的水肿、纤维化、软骨化和钙化所构成的混合突出物，是造成颈神经和颈段脊髓受压的主要原因。若伴有先天性椎管横径较小时，病情更为突出。此外，突出物在侧方刺激或压迫在横突孔内行走的椎动脉时，可产生椎动脉供血不足的症状。椎管内外的交感神经纤维受到刺激时，可产生交感神经症状。脊髓也可由于硬膜与突出物的粘连，受到骨刺的磨损或黄韧带的压迫，而产生一系列的变化，如功能障碍、侧索变性和空洞形成等。
临床表现与病变部位和组织受压轻重有关。大致分为神经根型、脊髓型、椎动脉型与交感神经型。
❶神经根型最多见，主要表现为颈背痛与颈神经根刺激或受压症状，如沿颈神经节段行走方向的烧灼样或刀割样疼痛，伴有针刺样或触电样串感，有时有桡侧或尺侧手指麻痛感。上颈段可有枕后痛。颈部活动到某一位置时疼痛明显加重。体征有颈部活动部分受限，臂丛神经牵拉试验阳性，压头试验也常为阳性，单侧腱反射有时有减退或活跃。
❷脊髓型较少见。症状繁多，下肢症状比上肢重，下肢表现为运动障碍，痉挛性步态，行走无力，易摔倒，腿发软与下肢发紧感。上肢有串痛及手麻木烧灼感，手无力。严重者有括约肌功能障碍引起尿失禁。颈椎活动受限并不明显。因脊髓受压可出现锥体束征，如肌张力高，肌无力，反射亢进，可引出上下肢病理反射及感觉障碍。
❸椎动脉型很少见，可有反射性头痛，脑缺血症状及锥体束征。当头部转动到某一位置时即感眩晕、恶心、呕吐、耳鸣等，当头离开该位置时，症状即有消失或明显好转。
❹交感神经型更少见。可有眼睑无力、视物模糊、瞳孔散大，头痛、心跳加速、心前区痛、同时表现周围血管症状及出汗障碍。很多老年人颈椎X线片上有骨质增生改变，但很少有症状。因此，X线检查所见须要和临床症状及体征相结合，才能作出正确诊断。当疑为脊髓型颈椎病时，应排除其他脊髓病变，须要做脊髓造影。疑为椎动脉型时，可考虑作椎动脉造影。
本病无症状及体征，仅X线片上表现有改变者可不必治疗。大多数老年颈椎病患者，非手术治疗即可取得较好的效果，可采用针灸、按摩、理疗、围领及药物治疗。老年人采用牵引治疗时须要小心，开始牵引重量不宜过大。对椎动脉型有时可用围领治疗。神经根型有多次反复发作或继续加重者，脊髓型经非手术治疗疗效不显者，须考虑手术治疗。手术方法近年来采用从前路进入病变椎间盘，进行椎间盘组织及骨赘刮除，同时进行椎体间植骨固定，取得较好效果。
腰椎骨关节病 本病又称腰椎骨关节炎或肥大性脊椎炎。常见于老年人。据统计60岁以上的人的X线片上几乎全都有骨质增生改变，但出现腰痛或腰腿痛症状者较少见。有人对35岁以上的人进行X线检查，发现男性60%，女性40%已开始有腰间盘退行性改变。这种改变不仅在男性中较普遍，而且与重体力劳动有明显关系。正常椎间盘纤维环软骨内有半胶状髓核组织，其成分为胶原纤维蛋白多糖物以及80%的水分。随年龄的增长，髓核的蛋白多糖物及含水量逐渐减少。因此，间盘逐渐失去弹性，变薄并开始出现裂缝。椎体上下软骨板也逐渐变薄、消失与出现裂缝。中年以后，髓核变脆和出现胶原纤维化。椎间盘在老年人主要是退行性变，很少出现髓核突出。由于纤维环边缘的撕裂，可出现骨赘形成，常伴有小关节增生性改变。当骨赘突向椎间孔，可压迫神经根。椎间盘变性变薄，椎板小关节囊松弛，可出现椎体前移现象，称为退行性椎体前移症或假性椎体前移症。当椎体后缘进一步形成骨赘，伴有椎板变厚，小关节肥大增生，黄韧带增厚，即可形成退行性椎管狭窄症，腰椎椎管横段面呈三叶状或椎管侧窝狭窄，使神经根进一步受到压迫，引起疼痛。此时如伴有较小的椎间盘突出即可引起较严重的神经根前后受压，出现重度坐骨神经痛与间歇性跛行。
不少老年人虽有腰椎骨质增生但无明显症状，当腰椎骨质增生严重或小关节突增生硬化，都可有不同程度的腰痛。疼痛的特点是从静止状态突然改变体位如起立行走时就出现疼痛，活动一段时间后疼痛减轻，活动过多后又加重。或有时有腰僵硬现象。体检时可有腰僵直，活动明显受限，但压痛不固定且广泛。少数病人除腰痛外常有明显腰骶神经根受压症状，如臀部、大小腿后外侧串痛，严重时可出现间歇性跛行或括约肌功能障碍，可有直腿抬高试验阳性，膝腱、跟腱反射改变，伸屈足趾肌力减弱等体征。
老年人腰椎骨关节病主要是保守治疗。卧硬板床、服止痛药、针灸、按摩、理疗与主动作腰部伸屈侧弯旋转等功能锻炼。老年人很难耐受牵引治疗。围腰保护也可减轻症状，但不宜长期穿戴，以免腰肌萎缩。若伴有神经根受压，可用针灸，理疗，维生素B1与B12治疗。若经上述处理仍不见效或逐渐加重，结合X线摄片有明显椎管变窄，小关节肥大内聚，椎板间隙变小等改变时，应考虑作脊髓造影，必要时进行椎管减压手术。