老年人心脏瓣膜病

老年人的心脏瓣膜由于过去的感染或老年性变化而受损，引起组织结构和功能上的病理改变称为老年人心脏瓣膜病。老年人心脏瓣膜病一部分是在青、中年时就患有风湿性或梅毒性（在中国已少见）心脏瓣膜病。另外是老年人特有的动脉硬化或退行性病变引起的瓣膜病。患病率虽不及冠心病和高血压性心脏病高，但亦非罕见。国外文献报道3,124名老年住院患者中，心脏瓣膜病占13.4%。1,000例老年人尸检中发现心脏瓣膜病有11.4%。老年人心脏瓣膜病以主动脉瓣及二尖瓣病变较多，三尖瓣及肺动脉瓣少见。对老年人心脏瓣膜病的诊断有一定困难，有时仅在尸检时才发现。无创伤性心脏检查技术的发展提高了诊断水平。老年人心脏外科的进步在严重的老年人心脏瓣膜病的治疗中取得了成效。二尖瓣膜病 老年人风湿性瓣膜病中以二尖瓣居多，主动脉瓣次之。风湿性瓣膜病中约70%在40岁以前发病。部分患者虽在青少年期即患病，但由于风湿热的复发较少，病变不严重，并发症少和心功能代偿好，所以能存活到老年。二尖瓣病变中关闭不全约占2/3；单纯狭窄或以狭窄为主者约占1/3，其瓣膜梗阻相对较轻。单纯的二尖瓣狭窄的血流动力学变化要比狭窄与关闭不全兼有者严重，因此患者很少活到老年。老年人风湿性主动脉瓣病变亦以关闭不全较多见。老年患者常缺乏早年风湿热的病史，症状不典型。体检应注意听诊二尖瓣区的器质性杂音及响亮的第一心音。超声心动图检查对老年人心脏瓣膜病的诊断有特殊价值。由于病程较久，其并发症如心力衰竭、房颤或其他心律失常、感染性心内膜炎、栓塞及功能性三尖瓣关闭不全等较多见。在治疗上，对老年人风湿性瓣膜病以内科治疗为宜，并注意防治呼吸道感染，因它常加重心力衰竭。房颤者以洋地黄类药物控制其心室率，一般不予转复，因转为窦性心律后也难持久。老年人二尖瓣病变严重，影响心脏功能而一般情况尚好者，可进行瓣膜置换术。单纯二尖瓣狭窄而有分离手术指征者，老年人并非禁忌。老年人有二尖瓣关闭不全者，除风湿性外，还可能是左心室增大而引起的相对性关闭不全；或因冠心病引起的乳头肌功能障碍；也有由于二尖瓣环的钙化所致，在老年人尤其是女性并非少见。患者自觉症状不多，体检只能听到心尖区的吹风样收缩期杂音。侧位X线检查可显示钙化的二尖瓣环。超声心动图，特别是切面显影可以协助诊断。
主动脉瓣膜病 主动脉瓣狭窄是老年人常见的瓣膜病。病理上有三种类型：
❶发生于炎症之后，瓣膜交界粘连，瓣叶呈纤维性增厚，形成一个三角形的或不规则钮扣孔式的瓣孔。
❷在瓣叶的主动脉侧有较严重的钙质沉着，使瓣叶变硬而形成三棱放射的瓣孔，但交界处并不融合。此类型在老年人，特别是在75岁以上的人最常见。
❸呈钙化的先天性二叶主动脉瓣，瓣孔呈横向或稍成新月形。患者起初自觉症状少，但病程久，病情有进展时可出现心绞痛、气喘、晕厥、甚至猝死。主动脉瓣狭窄病变可以引起范围较小的心肌梗塞。且常有多次反复发作。体征主要有主动脉瓣区的收缩期喷射性杂音伴有震颤，向心尖及两侧颈动脉传导。X线及心电图检查可显示左心室肥厚。超声心动图可显示钙化、增厚和活动受限的主动脉瓣。老年人主动脉瓣狭窄明显和症状难以控制者可进行主动脉瓣置换术。
主动脉瓣关闭不全以风湿性及梅毒性较多见。中国解放后性病基本控制。梅毒性主动脉瓣关闭不全已少见。老年人中还有称之为“孤立性主动脉瓣关闭不全”，或“动脉硬化性”者，是由于主动脉扩张及主动脉瓣环增大，病因可能与动脉硬化或退行性变有关。临床上可无症状，脉压不增大，很少有左心室扩大。发生心力衰竭者亦不比一般老年人多。听诊可有一较短促的主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。
三尖瓣及肺动脉瓣膜病 三尖瓣及肺动脉瓣的器质性病变在老年人少见。功能性三尖瓣关闭不全在老年人可见到。肺原性心脏病亦可因右心室扩大及心功能不全而并发功能性三尖瓣关闭不全，在剑突部听到收缩期吹风样杂音。杂音常因呼吸道感染加重而明显，或随着右心室功能改善而减轻以至消失。