结缔组织病的肺部表现
结缔组织病是一组具有相似的病理和临床表现的疾病，在类风湿病、全身性红斑狼疮、全身性硬化症、皮肌炎、结节性多动脉炎等疾病中，每一种病有其特征性的局部临床表现。它们的共同性病理变化有结缔组织和血管壁的炎症性反应，在疏松的结缔组织和血管壁上有粘液样水肿和类纤维蛋白变性，伴淋巴细胞、浆细胞浸润，晚期可呈透明性变或硬化。
类风湿病合并肺、胸膜的病变 主要有以下五型：
(1)胸膜炎与胸腔积液： 较常见。女性中年患者较多。胸液为浅黄色或黄绿色渗出液，蛋白含量高，葡萄糖含量低(<30mg/dl)。与结核性胸膜炎不同，在静脉注入葡萄糖液，胸液内葡萄糖含量仍维持较低水平。细胞分类以淋巴细胞为主。脂肪、胆固醇含量高，乳酸脱氢酶增高，符合慢性胸膜积液。胸液多为单侧，可持久不退。如积液不多时，临床上多无症状。
(2) 坏死性结节： 比较少见。可以在肺、胸膜或心包膜上出现。与类风湿性皮下结节相同。中心呈纤维坏死，周围有纤维母细胞与肉芽组织。X线表现为钱币样结节，单发或多发，边缘清晰，直径3～7mm，多位于肺的周缘，易形成空洞，洞壁厚而内缘光滑。肺内结节可按类风湿病的活动程度有所消长。临床上，除继发感染外，一般并无症状。血嗜酸粒细胞可以增高到10～50%。
(3) Caplan综合征： 见于煤尘肺或矽肺。参见“煤尘肺”条。
(4)弥漫性肺间质纤维化： 早期多为非特异性间质性肺炎伴有单核细胞浸润；继有纤维组织增生，最后形成支气管扩张或蜂窝肺。在纤维组织中，可见到类风湿性肉芽肿。临床上有活动后气急、咳嗽、胸痛；肺底部湿罗音、杵状指；常伴贫血、血沉增快。可发展为肺原性心脏病。X线表现有弥漫性点状或结节状改变，似粟粒结核矽或肺。后期，两肺呈网织状改变和蜂窝肺，与特发性弥漫性肺间质纤维化不易区别。
(5)肺动脉炎与肺动脉高压症： 少见。主要为动脉内膜肥厚、纤维组织增生，管腔狭窄，肺动脉压力增高，最后可导致肺原性心脏病。
对类风湿病的治疗为主。肾上腺皮质激素、消炎痛、氯喹或金制剂，均有一定疗效。
Sjogren综合征 类风湿病的一型，具有泪腺和唾液腺病变引起的眼角膜-结膜炎，口干和类风湿性关节炎。肺部有支气管壁的淋巴细胞和浆细胞浸润以及肺动脉炎，可发展成广泛的肺纤维化和肺部结节。肺结节有淋巴细胞、浆细胞、网状细胞、Langhans巨细胞、中性和嗜酸粒细胞浸润，并可有淋巴瘤性恶变。临床上有干咳，气急，因气道分泌物减少而易引起呼吸道继发性感染。高丙种球蛋白血症，血清类风湿因子、抗核抗体阳性，约10%血狼疮细胞阳性。诊断根据临床表现和实验室检查。肾上腺皮质激素治疗有效。
全身性红斑狼疮 为原因未明的多系统病变，有反复的发作和缓解的临床过程。极大多数可从血中狼疮细胞阳性作出诊断。半数以上病例伴胸部表现，有胸膜炎、伴（不伴）胸腔积液和肺炎。一侧或两侧胸膜炎可能为本病的首发表现，因此见于活动期；积液量较少，偶与心包炎同时发生。胸液为渗出液，以单核细胞为主，并可找到狼疮细胞，葡萄糖含量正常。有咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。肺炎可能为继发性感染引起，由全身性红斑狼疮引起者较少见。凡经抗生素治疗经久不消散的肺炎，很可能为红斑狼疮肺炎。其主要病理变化为：肺泡间隔增厚、肺泡间质水肿、肺泡内炎症浸润、出血性透明膜形成，发展至肺实变和肺不张。临床上有咳嗽、气急、胸痛、咯血、紫绀、发热、心动过速。中下肺野可听到湿罗音。X线表现有肺叶段分布的一侧或两侧片状炎症、实变或肺不张。慢性间质性肺炎少见，临床上有干咳、行动后气急； X线表现为网织、结节状病变；呼吸功能检查主要为限制性通气功能和弥散障碍，低氧血症。此外，肺血管病变，血管壁纤维样坏死，内膜增厚，可引起肺动脉高压。本病亦可能有呼吸困难而肺X线无异常表现，可能由于胸膜粘连、膈肌病变引起。本病的胸部病变，肾上腺皮质激素治疗有效，胸液可迅速消散或残留胸膜增厚。
全身性硬化症 或称“硬皮症”，以小动脉和毛细血管改变引起的进行性纤维化为特征，可累及皮肤、肌肉、骨胳、心血管等系统；1/3～1/2病例有肺脏病变，有间质性肺炎引起的弥漫性间质纤维化，波及肺泡、毛细血管、支气管及其周围组织，可并发支气管扩张。小动脉中层增生导致肺动脉高压。临床上多在皮肤改变之后发生咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难、发绀。X线表现有肺局限性或弥漫性间质性改变，主要为两侧中下肺叶的网织结节状病变，可并发囊肿，呈蜂窝状。胸膜反应少见。继发性感染，尤当胃反流误吸时，可发生肺炎。体检肺底部有湿罗音。呼吸功能改变因间质性纤维化和硬皮症引起限制性通气功能障碍和弥散障碍，通气/血流比例失调，导致低氧血症。肺动脉高压可引起肺原性心脏病。诊断依靠典型的皮肤改变与肺活组织病理检查。肾上腺皮质激素、D-盐酸青霉胺治疗有一定的疗效。继发性肺部感染应用适当的抗生素治疗。
皮肌炎 本症为侵犯肌肉、皮肤和皮下组织的结缔组织病，有肌僵硬、疼痛、无力、水肿、皮肤红斑，可有发热和肌肉挛缩。肺部因呼吸肌力减退或食管病变，吞咽困难，误吸引起的吸入性肺炎，或因本症引起的弥漫性纤维化。前者有炎症的表现。后者较为少见，导致限制性通气功能和弥散障碍，通气/血流比例失调，产生低氧血症，终至呼吸衰竭。诊断依靠基础疾病和肺部表现。肾上腺皮质激素是较为有效的治疗方法。
白塞病 为反复发作的虹膜睫状体炎、皮肤、口腔、阴部溃疡为主的系统性疾病，其基础病变为血管炎，基膜上有补体沉积，血循环中可有免疫复合物存在；可能为自身免疫系统疾病。肺部病变少见。据中国医学科学院首都医院报告37例中仅5例咯血，1例有肺间质性纤维化、并发肺原性心脏病。肺部可能因肺栓塞引起的游走性浸润，或为继发性感染；约1/4并发上腔静脉或下腔静脉栓塞。诊断依靠临床表现和活检组织改变。治疗可使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂，D-青霉胺、左旋咪唑或转移因子。
（穆魁津）
结节性红斑 为变态反应在皮肤上的表现。多在下肢膝关节以下伸侧、前臂或股部的疼痛性结节，直径约5～20mm，呈暗红色，高出皮面，不破溃。常成批出现，可反复发生。临床上有发热、咽痛、大关节疼痛，血沉增速与白细胞增高。常见于结核菌、β溶血性链球菌感染或药物（如磺胺类药物）反应；偶见于结节病的急性期。在结核感染或原发性肺结核，结节性红斑出现的同时，肺部可有单侧或双侧肺门淋巴结肿大，偶或有肺实质浸润性病变。结素试验阳性可诊断结核感染。根据具体情况给予抗结核治疗(参见“肺结核”条)。
（穆魁津）
风湿性肺炎 发生于活动性风湿热的过程中，可能为Ⅲ型免疫复合物型过敏性肺炎。病理变化有肺泡壁的纤维蛋白样坏死和间质性大单核细胞浸润； 肺泡内蛋白渗出，有透明膜形成；肺小动脉和肺泡毛细血管的玻璃样栓塞和局限性纤维蛋白样改变。临床上有咳嗽、呼吸困难、紫绀，可有咯血，胸痛。低热或高热，水杨酸不能控制。体检有局限性实变，广泛的湿罗音。常伴心脏炎、心包炎、心律不齐。X线表现非特征性，常似肺水肿，或中肺野斑点或结节状病灶。治疗可用水杨酸加肾上腺皮质激素。
（穆魁津）
坏死性肉芽肿 为原因未明的全身性疾病。可能与抗生素及呼吸道组织分解或感染产生的蛋白质所致的变态反应有关。是较少见的严重疾病。任何年龄均可发病，以40～50岁多见；两性发病率相似。临床特点为发热，呼吸道坏死性肉芽肿，全身性灶性坏死性血管炎和灶性肾小球炎。其发病的免疫机理主要是Ⅲ型变态反应。抗原抗体复合物激活补体，使全身如肝、脾、心、淋巴结、皮肤等小动脉和小静脉发生炎症性变化，毛细血管也可能受到侵犯，继而发生肉芽肿及溃疡性损害。肺血管为常受侵犯的部位。其病理特征是上呼吸道(鼻、鼻旁窦、咽喉部)和肺部坏死性肉芽肿性血管炎。肾小球血管坏死、栓塞，肾小球囊愈着、肉芽肿形成。鼻组织干酪样坏死，鼻中隔溃疡，腭软骨和骨质破坏。活组织病理检查可见坏死性巨细胞性肉芽肿，有单核细胞和巨细胞浸润，伴坏死区、脉管炎、出血性梗塞和血栓形成。
本病常缓慢发病，可有发热、厌食、虚弱、体重减轻与关节疼痛，重者类似败血症。早期常有上呼吸道症状，如脓性鼻溢、鼻衄、鞍鼻。进食可由鼻中流出。齿龈、咽、喉部疼痛和咽下困难。侵犯支气管和肺脏时，则出现慢性咳嗽、咳白色粘液痰，咯血，胸痛。广泛肺实质病变时，有呼吸困难，肺容量减低，引起限制性通气功能障碍。痰量多且为脓性时，提示有继发感染。40～50%患者由于病变波及眼、耳、关节、皮肤、神经及其他器官发生相应症状和体征。实验室检查常有白细胞和嗜酸粒细胞增多，贫血，血沉增快，血丙种球蛋白增加。晚期常有肾脏损害，类似肾小球肾炎，出现尿少、蛋白尿、血尿、尿管型、肾功能损害等。肾脏损害后病程往往发展迅速，于一年内多因肾功能衰竭而死亡，少数死于呼吸功能衰竭。胸部X线表现早期可无异常； 侵犯肺脏时肺野常有单个或多个大小不等结节状阴影，边缘清晰或模糊。病灶可吸收、扩大或出现新病灶，或中心坏死、形成单房或多房性空洞，洞壁不规则； 可有肺门淋巴结节肿大。少数病例呈广泛粟粒状或支气管肺炎，可伴胸膜增厚及胸积液征象。体层摄片有时可发现气管肉芽组织病灶。鼻旁窦X线检查有粘膜肥厚、液气平面或骨质破坏。
诊断依据上呼吸道进行性肉芽肿性病变，肺部X线表现和尿液变化。确诊有赖于病变器官，如鼻、肾活组织检查，或经纤维气管镜作气管和肺活组织检查。须与特殊感染性肉芽肿(如结核、梅毒、深部真菌感染)，结节性多动脉炎，肺出血-肾炎综合征相鉴别。
放射治疗可控制局部损害。肾上腺皮质激素缓解全身性及局部炎症性病状，但不能改变本病预后。免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤对肾病变可取得一定疗效；症状严重时联合应用肾上腺皮质激素治疗。
(张森泉 梁永康)