结核病流行学与预防

结核病流行学 结核病流行学是通过现场调查，研究结核病在人群中发生、发展的原因和分布的规律及流行趋势，从而采取相应的防治措施和对策，并经常对人群中结核病疫情与各项防治措施进行监督的科学，对结核病的防治有很大的推动作用。肺结核的诊断有从定性到定量的一个进展，以往主要靠X线诊断，现今特别强调细菌学检查的重要性。1964年世界卫生组织结核病专家委员会指出肺结核主要指痰排菌的病人，痰菌阴性、X线即使有活动性病变者为“可疑”病例。痰涂片阳性的病人是主要传染源，特别是家庭内的传染源；痰涂片阴性、培养阳性的病人传染性较小，结核菌的传播主要通过飞沫直接传播，如结核病人咳嗽、喷嚏和谈话时喷射出的飞沫可传染周围人，所以与接触痰涂片阳性病人的密切程度有关。结核病流行学调查 根据调查目的、时间和对象，有采用普查、重点调查、抽样调查和日常登记报告等方法。结核病流行学指标有感染率、患病率、发病率和死亡率等。1974年世界卫生组织结核病专家委员会报告指出，衡量一个地区结核病疫情和防痨规划最有意义的指标有两个，菌阳患病率和结核感染率（包括年感染率）。
结核感染率 是衡量社会上结核感染较可靠的指标。结核菌的感染只能用结素试验来获得。结素阳性率表示在一定时间、一定人群结核感染的程度，并不表示结核感染的频率而只反映某个时期一定的年龄组的感染积累。

目前广泛应用结素自然阳转率反映结核感染频率，即一年中各年龄组受感染的危险。具体做法是在间隔一年时间内对同一人群、同一年龄组分别做两次试验，则可得年感染率（或结素自然阳转率）。

感染率的优点可以直接观测结核病流行情况，方法简单，可重复性又有可比性，但在普遍接种卡介苗的地区，应除外有卡介苗接种疤痕的儿童。
菌阳患病率和菌阳登记率 表明某地区、一定时间（一年内）、一定人群患有或登记排菌病人数（包括一次痰菌阳性者）。

可通过随机抽样调查或典型调查获得，如登记制度健全，可通过登记报告获得。如无培养条件可用涂片阳性患病率与涂片阳性患者的登记率表示。
肺结核死亡率 指在一定地区、一定人群在一定时期（一年）内死于肺结核的人数。结核病死亡率包括肺结核死亡率与肺外结核死亡率。

自从应用有效的化疗以来，结核病死亡率降至5/10万以下的国家与地区，以死亡率来衡量结核病疫情的意义已不大，但是死亡率高仍然表明防痨工作的不足。在结核病严重的地区，采用有效的化疗方案，结核病死亡率下降，可以考核防治效果。如有连续多年的死亡资料，对观察结核病流行动态有一定的价值。
肺结核发病率 指一定地区一定时期 （一年），同一人群中新发生活动性肺结核的千分率。原X线检查肺部正常，于间隔一年的受检率应在95%以上。
在已全面开展结核病防治工作、日常结核病登记制度完善的地区，新登记率是较灵敏的一个指标。

肺结核患病率 是在一定地区一定时间内，一定人群中活动性肺结核患病情况。人群受检率一般不应低于95%。受检人数中亦应包括已知病人数。

在已全面开展结核病防治工作、日常结核病登记制度完善的地区，也可以年底病人登记累积统计数统计登记率，人口数指年底人口数。

肺结核在全部结核中约占85%，因此研究结核病的流行主要是研究肺结核。肺结核流行有以下两个特点。肺结核的自然发展过程约50%有自然痊愈的趋势。根据1965～1968年南印度农村肺结核病抽样调查，在无治疗的条件下，126名排菌肺结核病人中有1/3于一年内死亡，49.2%在第五年底死亡。同时约1/3未用抗结核药物痰菌阴转，仅有18.3%仍排菌，可见肺结核有很大的自愈倾向，痰菌阴性者自愈倾向一定更大。随着化疗的进展，治疗效果明显提高，疗程缩短，患病率下降，同时也减少了死亡和复发。肺结核患者直接死于结核者少，主要死于慢性呼吸功能不全。死亡前痰菌阴性所占比例逐年增高，表明不是死于活动性结核而是合并症。从检出到死亡的平均年限有延长的趋势，约每5年增加2年。据日本1974年报道，结核病人从检出到死亡平均为13.3年。
在了解结核病感染、发病、治愈及死亡整个流行学过程以及有关人民生活条件经济指标后，便可能在一定人群中制订一个结核病流行数学模型，预测结核病流行的未来趋势及防治措施的效果，如卡介苗接种效果等。据1979年我国第一次分层整群不等比例随机抽样调查(包括888个抽调点130万人)，全国城乡活动性肺结核患病率平均为0.717%，涂阳患病率为0.187%，比建国初期零星调查疫情数字(患病率4～5%)有显著降低。
结核病防治措施 主要包括卡介苗接种、患者发现和化疗。
患者发现的目的是积极地从人群中检出结核病主要传染源（痰涂片阳性患者），将其治愈，从而切断结核病在社会上传播环节。只查不治不仅造成人力物力的浪费，还会引起社会上耐药菌增加的危险性等严重后果。当前世界上结核病疫情下降明显的国家如北欧、北美等国，七十年代结核病死亡专率已降至1/10万以下。如此显著的成效不仅与近代化疗的发展有关，而且与四十年代以后积极开展早期发现（集体检查），主动地把结核病患者及传染源从人群中发现出来，进行治疗有关。因此，患者发现与治疗是有密切联系、不可分割的防治措施，彻底的治疗又是消灭传染源的有力措施。
患者发现的重点是疫情严重的人群或地区，如农村及厂矿等。高发人群包括有呼吸道症状如咳嗽、血痰及胸痛者；痰涂片阳性病人的接触者；未经适当化疗的结核病人及肺部X线有纤维灶者； 老年人及患有其他疾病如糖尿病、矽尘肺、营养不良及正在肾上腺皮质激素治疗者。
患者发现的方式，在未开展过结核病防治工作的地区和单位采用X线普查；在已进行过2～3年普查的地区和人群，普查的间隔期可以延长至每2～3年检查一次。在具有结核病防治基础的地区或单位，结核病疫情明显下降，患者发现可以对有呼吸道症状或因病就诊的人进行检查；有的地区或单位尚未开展防治工作亦无条件普查者也可采用此法。荧光间接摄影（或透视）可在短时间内使多数人得到检查，同时还可以发现非结核性疾病如肺部肿瘤。但个人误差较大，鉴别诊断较困难，准确性亦有一定限制。遇有可疑阴影者，须作常规X线摄片检查。细菌学检查以痰涂片法为最经济简便。也可用荧光显微镜检查法作为初步筛选。有条件时可做培养法。
化疗不仅是一个治疗手段，而且也是一项预防措施，因其可在短期内将痰涂片阳性的传染源变为非传染者 （菌阴）。95%的病人不需住院治疗而在家按时服药，可获得与住院相同的效果，家庭接触者感染率和发病率与住院病人接触者皆无明显差别。不住院化疗的成败除有效化疗方案外，保证病人不中断用药是关键所在。加强宣传教育，对病人强调规则治疗的重要性和管理措施常可收到满意效果。目前强调全面监督用药的办法：
❶要求病人按规定日期到门诊，在医务人员面前服用药物。如病人未按时到门诊，医务人员应及时访视，送药上门。
❷一般在治疗开始强化阶段需注射链霉素，使病人能按时到门诊。停链霉素后可采用大剂量间歇疗法，并使能按时到门诊服药。
❸当病人因距离门诊太远或因其他原因必须自行服药时，更须在治疗前及治疗中对病人讲明规律用药的重要性。病人来门诊取药时检查自行用药是否规律，必要时加强家庭访视。在家或在门诊查尿、检测药物的代谢物，证明用药与否。结核病人应有良好的卫生习惯，以减少和消灭结核菌的播散。每次咳嗽可排出数千个飞沫，相当于病人谈话5分钟排出的飞沫；喷嚏时可排出100万个飞沫，结核菌就存在于微小的飞沫中。切断这一传染途径的措施是积极化疗，病人咳嗽和痰菌很快减少。病人咳嗽时用手帕掩口鼻，养成不随地吐痰的良好卫生习惯，病人住室应常通换气。痰液吐在地上干燥后与尘土随风飞扬，吸入肺内也有可能致病。肺结核在获得积极化疗前的阶段传染性最强。排菌病人应注意隔离，在检出的初期应对接触者主要是家庭内接触者进行检查，并在可能的条件下注意住处隔离等以减少对儿童及青少年的传染。