组织细胞增生症X

组织细胞增生症X，又名网状内皮细胞增生症，是一组原因不明，临床表现不一，但有共同特点的病理改变，即有分化较好的组织细胞异常增生或肉芽肿形成的疾病。
本症有自然痊愈可能，故不同于肿瘤，受累器官与发病年龄关系较大，男性多于女性。个别婴儿于生后即有皮肤病变，极个别有家族发病史可追溯，因此不能忽视体质因素。传统分类法将本病分为嗜酸性肉芽肿、韩-薛-柯症（又称黄色瘤）和勒-雪症三型。分类与预后的关系密切，目前多按受累器官广泛程度分成五类。
病理变化可为孤立也可是弥散浸润，以骨胳、肺、肝、脾、淋巴结、皮肤、胸腺、垂体、脑膜、小肠等富有组织细胞的器官最易受累。显微镜下除可见分化较好的组织细胞增生外，尚可见多核巨细胞、泡沫样细胞、嗜酸粒细胞，嗜中粒细胞、淋巴细胞和浆细胞。受累器官多、病情进展快的病例多以组织细胞浸润为主； 孤立骨胳病灶则以嗜酸粒细胞浸润为主。病程迁延较久则有大量充脂性组织细胞及嗜酸粒细胞浸润。继后逐渐纤维化、增生病灶的中心常有出血与坏死，一个病灶内可同时有增生、坏死、充脂性组织细胞和纤维化等改变。
临床症状以受累器官的多少和病变部位的不同而定，表现多种多样。多数患者起病后病变持续进展，数月后方静止于一定阶段，故分型只能作为预后和治疗的参考，临床上一般分为下列五型：
(1) 单纯骨损害型： 即旧分类的嗜酸性肉芽肿。多于4～7岁起病。病灶仅一个或多至10余个。多见于颅骨、四肢、脊椎和骨盆。病变局部肿胀，并可有疼感。此型预后最佳，骨胳病损个别可于起病1～2年内自行消退，不留痕迹。
(2) 骨损害伴有少数其他脏器侵犯： 即旧分型的韩-薛-柯症。多于2～3岁起病。主要症状为颅骨损害，眼球突出和多饮、多尿； 其他有贫血，皮疹和齿龈粘膜肿胀、发炎等症状。病程迁延，病变新旧交替，最后多数病人恢复正常，但常留有尿崩症等后遗症。
(3) 骨损害伴有多数其他脏器侵犯： 此型介于韩-薛-柯症与勒、雪症之间。多于1～2岁起病。头部及外耳道可见皮脂溢出样皮疹，躯干部皮疹多为淡红色斑丘疹，继而呈出血性，触摸时有刺样感，以后结痂，脱痂后有血斑或色素沉着。多有肺部浸润，全身淋巴结轻度肿大、肝脾增大。病变亦可侵犯中耳、眼眶和垂体。病变可持续进展，迁延数年之久，最终可自然消退，有些患者死于继发感染，少数由于颅内浸润而死亡。
(4)广泛的重要脏器侵犯： 病情重、进展迅速，相当于旧分型的勒-雪症。多于一岁内发病。主要表现为不规则发热、皮疹、肝脾迅速增大，肺部广泛浸润，面色苍白，耳溢脓、全身淋巴结肿大等。皮疹主要分布于头皮发际和躯干部，四肢少见。皮疹形态同第三型。各期皮疹可同时存在，常成批出现，一批消退一批又起。常有咳嗽，重者出现呼吸困难。亦可发生皮下气肿。此外常见营养不良、腹泻和贫血。X线胸片常见两肺散在网点状阴影，易与粟粒性结核混淆，有的两肺透光度减低，呈毛玻璃状，有的病例于颗粒状阴影间可见小囊肿。严重者有间质性肺气肿，甚至气胸和纵隔气肿。有的病例可见骨质破坏，有时X线虽无骨质破坏，但骨活组织检查可见骨髓腔广泛的组织细胞和分化不太好的网状细胞浸润。此型预后最差。若不及时治疗，多死于继发感染或全身衰竭。
(5) 极少数病人症状很不典型，可仅有一个脏器受累，如仅有肺部病变，表现为肺囊性变和（或）气胸； 一组颈淋巴结肿大或仅有肝肿大或皮疹。若缺乏常见的骨胳改变则诊断较困难，需进行组织学检查以排除类似的疾病。
诊断除根据症状外，X线检查有帮助。除上述肺部X线所见外，扁平骨与长骨可见溶骨性骨质破坏，呈现虫蚀样至巨大的缺损。颅骨破坏可呈地图样。脊椎受侵可呈扁平椎，但椎间隙不狭窄。上下颌骨破坏可致牙齿脱落，但完全修复后可不遗留任何痕迹。皮诊压片检查见大量单核的组织细胞。是简单可靠的诊断方法。
目前虽缺乏特效治疗，但根据不同类型采用手术、放射和化学疗法，预后有明显改善。对单纯骨损害型可采用手术刮除，若发病年龄较小，术后仍可复发，故手术后应进行放射治疗或联合化学治疗。若病变于眼眶、下颌、乳突、脊椎，或有骨折危险的病灶则可直接采用放射疗法； 一般应用400～600rad即可生效。出现尿崩症者若早期应用放射治疗可使症状减轻或消失。病变广泛、多脏器受侵犯者应采用联合化学治疗。常用有： 长春新碱1.5～2mg/m²或长春花碱5～6.5mg/m²每周静脉注射一次与强的松每日40～60mg/m2连用4～6周，此时周，再给药4～6周，或长期用氨甲喋呤维持。对病情严重而发展快者尚可加用环磷酰胺或苯丁酸氮芥； 用药方法和持续时间应根据病情和受侵脏器的多少而决定。此外，应积极控制感染和对症治疗，如出现尿崩症可用垂体后叶激素治疗。
根据北京儿童医院26年中收治的153例组织细胞增生症X的临床分析，其中122例有追踪结果。56例未进行化疗，其成活率仅25.7%。43例曾接受短于3个月的强的松治疗，存活率为79.1%。近7年来应用3个月以上联合化疗的20例，均尚存活。由此可见经过较长时期联合化疗者预后较好。此外，受累器官的多少，功能损害的严重程度和年龄与预后均有密切关系。婴儿期发病，有多器官受累并有严重功能损害者预后不良。

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组织细胞增生症X

组织细胞增生症X为组织细胞增生疾病。临床上可分为三型： 儿童恶性组织细胞增生症 (即Letterer-Siwe病),Hand-Schuller-Christian病，及骨嗜酸性细胞肉芽肿。这组疾病可能是同一疾病在不同年龄所表现的不同类型，它们之间没有截然的界限，常有过渡型存在。病因未明。可能有遗传性，但遗传型还不清楚，据报告患者同胞之发病率比一般儿童高1400倍，儿童组织细胞增生症有发生于姐妹及同卵双胎中者。
组织病理示儿童组织细胞增生症以增生性反应为主，骨嗜酸性细胞肉芽肿以肉芽肿反应为主，Hand-Schu-ller-Christian病以黄瘤反应为主，任何一种反应均可自生自愈。患者同时存在几种皮损，则可见到不同型的组织学反应。
增生性反应见于瘀点、出血性及非出血性丘疹及脂溢性皮炎样皮炎中，偶可见于泛发的有脱屑及结痂的丘疹中。增生性反应以皮肤中出现广泛的组织细胞浸润为特征。浸润常靠近表皮并侵犯表皮，甚至可破坏表皮形成溃疡。组织细胞比较大，有不规则形状的泡状核和丰富的嗜酸性胞浆。在聚集的组织细胞中，常有外渗红细胞，还可见少数散在的淋巴样细胞和不同数目的嗜酸粒细胞。某些组织细胞偶有一种泡沫状胞浆，脂肪染色阳性。肉芽肿性反应不仅见于生殖器部位、腋下及头皮的肉芽肿斑块中，而且偶见于Hand-Schuller-Christian病及骨嗜酸性肉芽肿中，泛发的有脱屑及结痂的丘疹中。肉芽肿性反应显示大量的组织细胞聚集，往往深入真皮，且混杂有很多嗜酸粒细胞及少数中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及巨细胞。有些组织细胞胞浆中有少量脂质。
黄瘤性反应见于播散性黄瘤损害中，也见于Hand-Schuller-Christian病的结节性黄瘤损害中。黄瘤性反应有很多泡沫细胞，数目不等的不成熟组织细胞，也可见到少数淋巴细胞和嗜酸粒细胞、异物巨细胞及Touton型巨细胞。
电镜检查示皮肤和内脏损害的组织细胞中约有半数在胞浆内含有所谓郎格罕颗粒。在形态学上与正常表皮郎格罕细胞的颗粒很难区别。组织细胞还含有不同数目的溶酶体。
儿童恶性组织细胞增生症 即Letterer-Siwe病，又称婴幼儿网状内皮细胞增生症及组织细胞性淋巴瘤。多见于2岁以下婴幼儿，多数均在一岁以内发病，为三型中最严重的一型。 有严重全身症状。 常有发热、无力、肝、脾及淋巴结肿大。肺受侵者可有咳嗽及呼吸困难。X线检查示肺部有弥漫性结节状浸润。颞骨乳突部受侵，可发生中耳炎，有时可发生颅骨缺损。偶而可见长骨、骨盆及脊椎的骨质溶解病变。此外还可有营养不良及腹泻等症状。所有患者几乎都有皮疹，且常为最早出现的症状。成批发生。主要分布于头皮、面、颈、躯干及臀部。其形态有一定特征性，具诊断价值。常见者有：
❶脱屑性丘疹： 数目多，呈棕红色，常有结痂。密集时，与毛囊角化病的丘疹相似。
❷瘀点： 常与丘疹并发，很少单独出现。有些丘疹以后表现为紫瘢。
❸水疱及脓疱：一般仅见于婴儿，当与红斑并存时，可误诊为皮肤念珠菌感染。
❹红斑： 常伴有渗出、结痂、脱屑及散在的丘疹，偶有水疱及脓疱，与脂溢性皮炎的皮疹相类似。皮肤浸润及溃疡少见。口腔粘膜可有炎症、肿胀及齿龈坏死。肛门及女阴部常有炎症。急性者病情迅速恶化，多于数周或数月内死亡。慢性而内脏受累不严重者，预后较好。
多灶性嗜酸性细胞肉芽肿及播散性脂质组织细胞增生症 即Hand-Schuller-Christian病。常见于三、四岁儿童及青年。为三型中较严重的一型。典型者可出现三联症，即多发性颅骨缺损、尿崩症及眼球突出。但不一定同时出现，仅见于约10%的患者。颅骨缺损常见，显著者头皮可凸起； X线检查颅骨呈不规则的“地图状”缺损。尿崩症系由于垂体或下丘脑肉芽肿浸润所引起。眼球突出初为单侧，后可变双侧，系眶骨受累所致。除颅骨外，颞骨乳突、骨盆、股骨、肱骨及肋骨也常受累。负重的长骨损害，广泛时可引起疼痛和压痛，偶可发生自发性骨折。肺及胸膜常受侵，可有呼吸困难、干咳及胸膜痛，可发展为肺气肿及自发性气胸，最后可因肺纤维化及右心衰竭而死亡。早期X线检查示有弥漫性结节状浸润，晚期因肺部纤维化形成囊状间隙而呈蜂窝状。还可有肝大、胆汁阻塞性黄疸及肝硬化。脾、淋巴结、肾亦可受侵。垂体及中枢神经系统受侵可导致体格及智力发育迟缓、癫痫、肢端肥大症、肥胖性生殖器退化症及脑积水。约1/3患者发生皮损，可呈多种形态。最常见者为与脂溢性皮炎相似的红斑脱屑，或与毛囊角化病相似的脱屑及结痂丘疹。在面、颈、腋下及躯干两侧可有播散性黄瘤，呈橙色或黄棕色结节。有时呈痣性黄色内皮瘤。或青少年黄色肉芽肿中小而高起的黄瘤样损害。此外在腋下或肛门、生殖器可见有溃疡的肉芽肿浸润。口腔粘膜损害除与见于儿童组织细胞增生症相似者外，有结节性浸润及坏死。齿槽骨质溶解病变可使牙齿脱落。病程慢性，有的经数年而愈，有的可恶化而预后不良。
骨嗜酸性细胞肉芽肿 又名单灶性嗜酸性细胞肉芽肿。常见于青年人，但也可见于其他年龄者。为三型中最轻的一型。主要表现为一个或几个骨胳损害。长骨及扁骨均可发生骨质溶解病变。长骨损害最常见，有疼痛，伴局部肿胀。亦见于骨盆、脊椎及颅骨。椎体可发生压缩性骨折，引起骨髓或神经根损伤而致神经麻痹。皮肤损害比较少见，常发生于女阴部，亦可见于腹股沟、会阴、肛门、腋下等部位，为境界清楚的浸润、糜烂或溃疡。头皮可发生肉芽肿性损害和与脂溢性皮炎或毛囊角化病相似的皮损。粘膜损害与Hand-Schuller-Christian病中所见相似。病程慢性，一般2～3年内自愈。
实验室检查，儿童组织细胞增生症患者常有低血色素性贫血，有的严重，甚至发生再生障碍性贫血。也可有血小板减少，骨髓象有网状细胞增多。Hand-Schuller-Christian病可能有骨髓病性贫血、白细胞及血小板减少。骨髓内找到特异性肉芽肿，有含许多脂肪的巨噬细胞、淋巴细胞及嗜酸粒细胞。血胆固醇正常。血清磷酸酶仅在骨胳病变广泛时始增加。
典型者根据临床表现、患者年龄、X线及病理检查不难诊断。本组疾病的皮损应与脂溢性皮炎、毛囊角化病及皮肤念珠菌病相鉴别。但前者有内脏损害，其他皮肤、粘膜损害，X线检查有骨缺损及特征性皮肤组织病理象。Hand-Schuller-Chritsian病可出现与幼年黄色肉芽肿相似的黄瘤样损害，但后者一般无全身症状，损害通常于一年内自然消退，电镜检查组织细胞内无郎格罕颗粒。骨嗜酸性细胞肉芽肿不应与颜面肉芽肿相混淆，两者在临床症状、皮损分布与组织病理变化等方面都完全不同。治疗包括应用皮质激素、化疗、放射疗法及外科手术等。儿童组织细胞增生症，一般用烷化剂进行治疗。盐酸甲二氯二乙胺0.2～0.5mg/kg静脉注射，每日1或2次，需要时可重复注射。瘤可宁最初剂量0.1～0.3mg/kg，每天口服一次，3～4周后，改为0.1～0.2mg/kg，连续服用数月。环磷酰胺每日2～3mg/kg，分次口服。也可用长春新碱治疗，0.1～0.2mg/kg，静脉注射，每周1～2次，连续数周。有严重系统症状者用皮质激素治疗，可使病情暂时缓解。此外，抗生素、输血及矫形外科手术等支持疗法也很重要。
Hand-Schuller-Christian病经皮质激素与抗肿瘤药物合并应用疗效比对儿童组织细胞增生症好得多。也有单用大剂量皮质激素取得效果者，如强的松每日2～4mg/kg，连用6～8周。局限性骨损害及顽固的孤立的皮损可用放射疗法。尿崩症可用加压素治疗，在早期发生纤维化之前也可用放射疗法照射垂体区。
骨嗜酸性细胞肉芽肿的骨损害可行刮除术。对负重的骨损害，包括疼痛明显或有潜在变形可能者，宜选用放射疗法，以避免病理性骨折。剂量为130kV，总量3000～3500R，在16～40天中分次给予。儿童用放射疗法时应注意避免破坏骨的生长中心。皮肤限局性肉芽肿损害也可用放射疗法，总量400～600R。

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组织细胞增生症X

组织细胞增生症X系一组原因不明的疾病，是组织细胞增殖的肉芽肿病变，病变介于肿瘤和炎症之间。确实病因不明，可能是对外界因素的一种反应。本病比较少见。全身各器官均可受累，但脾、肺、肝、骨髓、皮肤、淋巴结等处最多见。基本病理变化为组织细胞异常增生，伴有嗜酸性细胞浸润，偶有中性白细胞、淋巴细胞和浆细胞。这些细胞形成大小不等的结节，伴出血和坏死，严重者使原组织结构破坏与消失。
本病根据病儿年龄、病变分布范围和组织细胞增殖程度不同，症状与病程有很大差别，临床上可分为三种：
(1) 骨嗜酸细胞肉芽肿： 是本组疾病中良性的一型。病变仅局限于单一或几个骨内。男性病儿多见。发病年龄多介于4～12岁。好发部位为颅骨、骨盆、椎体、肋骨和长管状骨。长管状骨病变可发生于骨干、干骺端，也可波及骨骺。一般无全身症状，可有局部疼痛。X线片显示病变如穿凿状。破坏范围大小不一，可出现反应性新骨。椎体可发生压缩性骨折和扁平椎。
手术刮除病灶可治愈。病灶对放射治疗也很敏感。大剂量肾上腺皮质激素可促使病变愈合，适用于有多骨型病变、放射治疗和手术均有困难的病例。
(2) 慢性播散性组织细胞增生症： 慢性播散性组织细胞增生症又称Hand-Schiiller-Christian病，为组织细胞增生症的慢性播散型，除骨病变外，内脏也受累。多于2～3岁后发病。临床表现和严重程度因人而异。约10%病例有骨病变、眼球突出和尿崩症的三联症。治疗可用放射治疗，肾上腺皮质激素和抗肿瘤药物。
(3) 急性、亚急性组织细胞增生症： 急性、亚急性组织细胞增生症，又称Letterer-Siwe病，是组织细胞增生症的急性或亚急性类型，多见于一岁左右病儿。预后差。内脏病变严重而广泛。骨髓功能严重受损。常有发热，苍白，皮疹，咳嗽，肝、脾和淋巴结肿大和感染病灶。X线片显示肺野透明度减低，有网状或粒状阴影；骨有穿凿样破坏病变。
治疗时选用抗生素防止继发感染。肾上腺皮质激素可使温度下降，减轻肝、脾和淋巴结肿大与和缓解症状。抗肿瘤药物特别是烷化剂(如氮、环磷酰胺)能控制病情发展。