纵隔气肿mediastinal emphysema

在特殊情况下空气储积在纵隔组织内叫纵隔气肿。病因由于贴附于纵隔的肺组织破裂或支气管破裂后空气进入纵隔而致。纵隔内积气一般较少，临床表现多不明显，X线拍片可确诊。

纵隔气肿

空气积聚在纵隔组织内。因胸部外伤或附着于纵隔的肺组织或支气管破裂，空气进入纵隔而致。纵隔内积气少时，临床表现不明显，X线摄片可帮助确诊；大量纵隔气体可以压迫颈部大血管和气管，引起呼吸和循环窘迫。治疗应杜绝空气来源，严重者应行纵隔引流术。

纵隔气肿pneumomediastinum

指大量气体积聚于纵隔内。多由气管、支气管、食管破裂，或气胸伴有纵隔胸膜破裂引起。表现为呼吸困难，紫绀，面部、颈部及前胸皮下气肿。常并发纵隔炎。应及早施行引流术（纵隔或胸膜腔引流）。无压迫症状的局限性纵隔气肿，一般不需特殊处理。

纵隔气肿

纵隔气肿多继发于胸部、食管、呼吸道破裂或损伤，使游离空气进入纵隔腔内。间质性肺炎时，肺泡可自发性破裂，使空气沿血管周围间质进入纵隔腔； 颈部开放性创伤或因损伤引起的颈部气肿，亦易将空气吸入纵隔腔；气管切开术后，空气亦易进入纵隔腔； 自发性气胸，尤以张力性气胸等均易并发纵隔气肿。
纵隔气肿轻症可无症状，重者积气可进入颈部皮下组织或体内其他部位和腹膜后。若与气胸特别是张力性气胸同时存在，则起病急促，胸骨后突然疼痛，并放射至颈部，肩部，亦可因腹膜分离而有会阴部疼痛，或因纵隔内高压，使心血管受压而引起呼吸困难、青紫、恐惧感，休克，甚至呼吸阻塞而死亡。血流动力学改变与心包填塞所见相似。
体格检查于颈部、面部以至胸部有皮下气肿，呈现奇异的肿胀外观，触诊常有捻发感。胸骨下和心前区可听到“破裂”声和摩擦音，且有与心跳同步出现的特征，但此特征偶亦可见于左侧肺气肿。
胸部X线摄片于心脏周围有明显透明区，纵隔上部有透明条纹，深呼气时的侧位胸片，于胸骨后、颈部和肩部皮下可见透明区。
一般不需治疗。但应迅速找出本病原因，如有气胸、支气管破裂、食管穿孔时需及时给予相应治疗。

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纵隔气肿

纵隔气肿系指在纵隔内结缔组织间含有气体，多为创伤或疾病的并发症。纵隔气肿可以引起病人胸闷、不适、气短等。发生突然时可有胸骨后痛；纵隔气肿压力大时，可以障碍回心血流而有颈静脉怒张、紫绀等。
纵隔气肿发生原因有以下几种：
❶自发性 初生儿及成人的原因不明的纵隔气肿一般称为自发性纵隔气肿，多发生于剧咳、哮喘、呼吸道异物、举重、用力大便或分娩等情况，因肺泡破裂形成纵隔气肿。
❷创伤性 胸部刺伤食管或气管，胸部闭合性损伤引起气管、支气管断裂，大气压突然下降（飞机驾驶员）或食管自发性破裂时均可有纵隔气肿，食管破裂者多有脓气胸，而气管、支气管、肺泡破裂者多有气胸。
❸医源性 纵隔注气造影、后腹膜注气造影或气腹造影之后，食管镜、支气管镜检查损伤穿孔，或并无穿孔，但因用力而引起肺泡破裂均可导致纵隔气肿。气管切开手术，因气管壁切开口过大而皮肤切口小，气体溢入皮下组织向四周扩散，引起纵隔颈部皮下气肿。
纵隔气肿气体的来源及行经途径有以下几种情况：
❶气体来自肺泡的，如自发性纵隔气肿，气体渗入肺间质内形成间质性肺气肿，然后沿血管、支气管周围间隙逐渐经过肺门渗入纵隔内，也可胀破肺脏层胸膜或纵隔胸膜进入胸膜腔形成气胸。
❷气体来自食管、气管、支气管穿孔的，如创伤性纵隔气肿，气体进入管壁外间隙渗入纵隔，沿脊椎前筋膜间隙、气管、大血管周围间隙上至颈部，形成颈部皮下气肿，也可胀破纵隔胸膜进入胸膜腔形成气胸。
❸气体来自胃肠穿孔，经肠系膜、后腹膜间隙上至纵隔。
❹气体来自颈部皮下气肿，下行至纵隔。
纵隔气肿引起的病理改变主要决定于气体张力大小和有无感染。少量气体且来源已经停止的纵隔气肿，并不一定引起严重的循环呼吸紊乱。气体来源不止，张力很大时则可影响右心血液回流，妨碍循环呼吸功能，引起休克，危及生命。纵隔气肿同时有其他病理合并存在如张力气胸、脓胸、急性纵隔炎等则有相应的机体病理反应。
单纯性纵隔气肿或兼有少量气胸病人可有气短、不适、胸闷等症状。如突然发生，可有胸骨后痛，向两肩、两上肢放射，同时有气短、烦躁、胸闷等症状。自发性纵隔气肿多为良性，不致产生循环呼吸功能紊乱；创伤性纵隔气肿的症状决定于主要创伤； 张力性纵隔气肿及进行性出血时则有紫绀、呼吸困难、休克而危及生命；有急性纵隔炎、脓胸、脓气胸等继发感染时则有高热、寒战、呼吸困难甚至循环呼吸功能衰竭。
体格检查可发现颈部、胸骨柄上凹皮下气肿，气多时扩散到胸腹部和上下肢，有皮下捻发音，心浊音界减小，心前区可听到与心搏一致的摩擦音，左侧卧时明显，有人称之为Hamman征。约有半数病人可听到此摩擦音，但心包积气或气胸时也可听到类似杂音。有较重的颈部皮下气肿时，呼吸及发音均受影响。
X线检查对诊断纵隔气肿有决定性意义。后前位胸相可见呈白条纹状的纵隔胸膜，因纵隔结缔组织充气而被推向两侧，左侧沿主动脉结、心包外缘明显，沿降主动脉外缘也可见气带影。侧位胸相于胸骨后间隙有增深的透亮气体影，小儿则沿胸腺钩划清楚，并将腺体推向上方。气管、支气管外伤性断裂后数小时在右前位颈部、上胸部平片可见纵隔气肿沿颈深部筋膜间隙呈透亮条状。纵隔气肿偶有壁层胸膜与膈肌间的积气。
心包内气体与心包外纵隔气肿可以利用变动体位来鉴别。心包内气体在横侧卧时气体积于侧方；后前位胸相时心包内积气于心根部可见心包反折的穹窿，而心包外纵隔气肿在上纵隔两侧气体比较明显。
单纯性轻度纵隔气肿多可自行消失，不需特殊治疗。一般处理时可给镇静剂观察其进展变化。自发性的和造影时注入气体的纵隔气肿多属此种。外伤性的则根据主要伤情而决定治疗方针。肺气肿、肺大疱破裂引起的张力气胸、纵隔气肿则需急诊闭式引流术，以减压排气。食管肠道破裂同时有感染中毒症状甚至休克的则需引流脓腔、控制感染、输液输血等急诊措施。气管切开术并发纵隔气肿时需立即拆除皮肤及皮下组织缝线，以减轻张力，使气体外逸。
当发病原因已经解决，已无新的气体进入纵隔时，一般不需特殊处理，但如因面、颈、胸、腹部皮下气肿吸收缓慢，病人感到不适，可于局部麻醉下在上胸部作皮肤小切口，深至皮下组织，将气体挤压排出，伤口可以自行愈合。

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纵隔气肿

胸部战伤后气体进入纵隔引起纵隔气肿。气体来源于气管、支气管或食管破裂；肺实质内肺泡破裂，空气沿支气管或肺血管周围组织进入纵隔； 气胸或张力气胸同时有纵隔胸膜破口时，使空气进入纵隔。聚集在纵隔的气体可沿颈根部扩散到全身皮下组织。一般压迫症状不明显，当空气不能由颈根部外溢或通气量很大的气管、支气管裂伤时才可能引起张力纵隔气肿，并由此引起纵隔胸膜破裂而发展为张力性气胸。纵隔压迫症状表现为呼吸困难、紫绀、颈静脉怒张、脉细而快、血压下降。纵隔气肿的胸廓X线前后位见沿心脏有一气带，侧位见胸骨后有透明气带。
小量纵隔气肿无压迫症状者可不予手术处理，观察其发展，一般可自行吸收。伴有张力气胸者行闭式引流术，纵隔可随之减压。有压迫症状者，需经颈根部纵隔排气减压，其方法为：局部麻醉下，在胸骨切迹上方一指处做一横切口，切开气管前筋膜，用手指分开上纵隔稀疏组织，此时即可见有大量气体逸出。用软橡皮管或引流条放置于上纵隔并妥为固定，切口不予缝合。引流管可于术后1～3天拔除。

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纵隔气肿

纵隔气肿又称“纵隔积气”，因气管或食管破裂空气直接逸入纵隔引起。吸入或吞咽异物，内窥镜检查，醉后呕吐，食管各部分不协调的收缩，食管无结缔组织保护的部分（左下方），可破裂成纵形裂口而导致纵隔气肿。肺泡破裂间接沿肺血管鞘亦可进入纵隔。偶于胃肠道损伤或人工气腹时，空气沿腹膜后组织逸入纵隔； 张力性气胸亦足以导致纵隔气肿。以肺泡破裂最为常见，且常在吸气屏息、负重或剧烈咳嗽时声门关闭、肺泡内压升高时突然发生。新生儿窒息抢救中，肺泡或原有的先天性肺囊泡破裂，形成自发性气胸和纵隔气肿。气体常可从上纵隔经软组织，向松弛的肩、胸与腹部的皮下组织逸散，故初起时症状常不明显。若纵隔积气过多不能充分逸散时，可出现胸骨后疼痛，呼吸与吞咽均感困难，紫绀与低血压；皮下积气过多引起腹痛时偶可与急腹症相混淆。典型体征包括皮下“握雪感”，心浊音区缩小，心音遥远，心前区有与心脏收缩同步的响亮杂音(Hamman征)，坐位检查时尤为明显，多见于左侧气胸。支气管破裂可同时出现气胸与纵隔气肿。食管破裂常并发左侧胸腔积液与脓胸。有胸膜食管瘘者吞咽美蓝可使胸内积液呈蓝色。并发纵隔炎时有高热。后前位X线表现，增宽的上纵隔影的外围有弧形透亮区，心缘透亮区以左侧较明显。侧位片可有胸骨下与颈皮下组织的积气。颈X线侧位片显示筋膜层中积气。纵隔少量积气者可用镇咳止痛药、休息，短期内即可完全吸收；严重病例有缺氧、休克者应积极抢救，给氧吸入。伴发严重皮下气肿时，可切开胸骨切迹软组织排气；吸入95%氧可加速组织残余氮的吸收。高压氧舱治疗亦可奏效。