红细胞酶缺乏的溶血性贫血
成熟的红细胞进行着微弱的能量代谢，葡萄糖是主要的能源。葡萄糖在磷酸化生成葡糖6-磷酸后，通过两条途径代谢。其一是糖无氧酵解径路(简称EMP)；另一是己糖代谢旁路(简称HMP)。90%的葡萄糖是通过EMP径路代谢，生成乳酸或丙酮酸，弥散出红细胞，运送至其他组织氧化。这一径路中与溶血有关的酶为： 己糖激酶(HK)、葡糖磷酸异构酶(GPI)、磷酸果糖激酶(PFK)、醛缩酶(ALD)、磷酸丙糖异构酶(TPI)、磷酸甘油酸激酶(PGK)、二磷酸甘油酸变位酶(2,3DPGM)、丙酮酸激酶(PK)。糖无氧酵解的重要性在于通过它可以生成三磷酸腺苷(ATP)、还原型辅酶I(NADH)和2,3二磷酸甘油酸(2,3DPG)。ATP为高能磷酸键化合物，在其降解为二磷酸腺苷(ADP)过程中释放能量，以供应离子泵和磷酸化膜蛋白的需要。NADH在磷酸二羟丙酮转变为1,3二磷酸甘油酸(1,3DPG)过程中生成，在还原高铁血红蛋白中发挥重要作用。2,3DPG是红细胞中主要的磷酸化中间产物，它在1,3DPG通过2,3DPG旁路(Rapoport-Luebering旁路)时生成。这一旁路不产生ATP。这样，当红细胞中ATP减少而ADP增加时，则有更多的1,3DPG直接生成3-磷酸甘油酸(3-PG)，以增加ATP的合成；相反，当ATP增多而ADP减少时，则2,3DPG生成增加，1,3DPG更多通过旁路产生3-PG。因此，2,3DPG旁路可以看成根据红细胞对ATP的需要来调节ATP产量的一个细胞内反馈调节机构。由于2,3DPG能影响血红蛋白的解离曲线，即血红蛋白在脱氧状态下可与2,3DPG结合，这一结合可使血红蛋白与O2亲和力降低，有利于O2向组织中释放，使机体在缺氧条件下得以代偿。己糖代谢旁路是指一部分葡糖6-磷酸可在葡糖6-磷酸脱氢酶(G6PD)的催化和还原型辅酶Ⅱ(NADP)的参与下，生成葡糖酸6-磷酸内酯，后者水解成葡糖酸6-磷酸后，在葡糖酸6-磷酸脱氢酶(6PGD)催化下产生5-磷酸核酮糖(R5P)和CO2。R5P可参与核苷酸合成。在此过程中具有重要意义的是生成还原型辅酶Ⅱ(NADPH)，它对GSH代谢，对酶和血红蛋白的功能均甚重要。
红细胞中谷胱甘肽含量丰富，几乎所有的非蛋白SH基都以谷胱甘肽形式存在。正常时，99.8%是还原型(GSH)，仅0.2%为氧化型(GSSG)。含SH基的酶(如HK,G6PD,GR等)在一定程度上要依靠GSH才能维持还原型的SH基。正常血红蛋白的β链第93位氨基酸为半胱氨酸，其SH基在表面，如被氧化则血红蛋白变得不稳定，GSH有助于此SH基维持还原状态。红细胞的存活有赖于其血红蛋白、酶和红细胞膜不受氧化性损害，而机体的保护系统由GSH及有关酶类(G6PD、谷胱甘肽还原酶、谷胱甘肽过氧化物酶)和辅酶Ⅱ(NADPH)组成。当机体在氧化过程中生成少量的H2O2后(H2O2也可以是外源性氧化剂作用下的中间产物)，可作用于GSH，在谷胱甘肽过氧化物酶(GSHPx) 催化下生成GSSG，后者在谷胱甘肽还原酶(GR)催化下，借助NADPH重新将GSSG还原为GSH。同理，蛋白质上的SH基在受氧化后，也可通过GR的作用而还原为蛋白-SH，使蛋白质得到保护。因此，GR和GSHPx是谷胱甘肽代谢中两个重要的酶。此外，成熟红细胞中要维持GSH较恒定的高浓度，主要靠GSH的不断合成。参与合成GSH的酶为γ-谷酰半胱氨酸合成酶(γ-GCSyn)和谷胱甘肽合成酶(GSHSyn)。最后，近年来发现某些核苷酸代谢酶类遗传性缺乏也可导致溶血，但其发病机理仍不清楚。
红细胞酶类的遗传性缺乏可导致溶血性贫血。现知与溶血有关的酶有15种（见表），还有几种是否能导致溶血尚未确定。其中除G6PD及PK缺乏症外，其他均很少见。此组溶血性贫血的基本特征为： 无球形红细胞；新鲜红细胞渗透脆性正常，温育后自溶血加速；无血红蛋白异常，抗人球蛋白试验阴性；切脾仅稍有效。现将此组溶血的临床表现、遗传方式、实验室诊断、治疗和预后列于下表。
红细胞酶缺乏所致溶血性贫血的各种类型表
| 所缺乏的酶 | 遗传方式 | 临 床 表 现 | 实验室检查 | 治疗及预后 |
己糖激酶
(HK) | 常 隐 | 中至重度溶血。某些类型伴先天性全血
细胞减少症和多种先天性缺陷 | Ⅰ型*。HK活性降低，某些类
型白细胞及血小板HK亦降
低。红细胞G6P减少 | 有时需换血，切脾
可改善症状 |
葡糖磷酸异构酶
(GPI) | 常 隐 | 轻至中度溶血。病情随年龄增长可有改
善。Utrecht型伴有智能发育不全。药
物和感染可诱发溶血。可合并G6PD缺
乏症 | Ⅰ型。GPI下降至14～30%,
白细胞和血小板GPI可降低 | 有时需换血，切脾
有一定效果 |
磷酸果糖激酶
(PFK) | X伴性 | 分两型：糖原贮积病Ⅶ型，轻度溶血，
伴发作性肌无力；轻度溶血，不伴肌无力 | PFK下降至60～60%，糖原
贮积病Ⅶ型伴肌PFK减少 | |
| 醛缩酶(ALD) | 常 隐 | 慢性溶血，肝脾大，伴轻度智能发育不全 | ALD活性降低 | |
丙糖磷酸异构酶
(TPI) | 常 隐 | 重度溶血，反复感染，进行性神经系统受
累(语言、运动)，心肌损害，心律失常。某
些病例可伴有猫叫综合征，G6PD缺乏
症或镰形细胞特征 | Ⅰ型，TPI降至6%，白细胞、血
浆、脑脊液、肌肉中TPI亦降
低。染色体检查有时可见异常
(5P-) | 常反复感染，心脏
骤停早死 |
磷酸甘油酸激酶
(PGK) | X伴性 | 男性重度溶血，女性轻度溶血。可伴有智
能发育不全，抽搐，行为异常，反复感染 | Ⅱ型。男性PGK显著降低，
白细胞PGK亦降低 | 切脾对个别病例有
一定效果，常早死 |
二磷酸甘油酸变位酶
(DPGM) | 常显(?) | 代偿性或轻度非代偿性溶血，个别严重
溶血 | Ⅰ型。DPGM下降至50～60%,
2,3DPG下降至50%左右 | |
丙酮酸激酶
(PK) | 常 隐 | 轻度、中度至重度溶血不等，PK缺乏程
度有时与症状不平行，有各种变异型酶。
可有增生不良危象，有转化为急性白血
病报道 | Ⅱ型。纯合子PK显著缺乏，
杂合子PK下降约50% | 切脾仅对幼童严重
贫血有效，重症需
换血 |
葡糖6-磷酸脱氢酶
(G6PD) | X伴性 | 某些变异型有慢性溶血，另一些变异型
在服用磺胺类、伯氨喹啉类、退热止痛
药、砜类等药物或吃蚕豆后诱发急性溶
血。某些感染及新生儿期亦可诱发溶血 | Ⅰ型。G6PD活性在男性明
显降低，女性杂合子G6PD降
低程度不等。有多种过筛法 | 一般无需治疗。急
性溶血或重度慢性
溶血宜输血 |
谷胱甘肽过氧化物酶
(GSHPx) | 常 隐 | 杂合子在出生后可严重溶血，3月左右
血象恢复，但某些药物可诱发溶血。纯
合子可有轻度慢性溶血 | 纯合子GSHPx可降至36%,
杂合子降至70%。变性珠蛋
白小体生成增加 | 有时需输血 |
谷胱甘肽还原酶
(GR) | 常 显
（遗传型） | 有核黄素缺乏型与遗传型。遗传型有慢
性溶血。核黄素缺乏型在药物等诱因作
用下溶血。遗传型还可伴有全血细胞减
少、智能发育不全、肌强直、白内障等 | 核黄素缺乏型GR降至38～
60‰，口服核黄素或试管中加
入黄素腺嘌呤二核苷酸
(FAD)后GR正常。遗传型
GR降低同时白细胞GR降
低，GSH稳定性降低 | 切脾可改善溶血过
程 |
γ-谷酰半胱氨酸合成
酶
(γ-GCSyn) | 常 隐 | 轻度溶血，可有进行性脊髓小脑变性症
状，可伴胆石症 | Ⅱ型。γ-GCSyn下降至10%
左右，白细胞γ-GCSyn亦下降
红细胞GSH下降至5%以下 | |
谷胱甘肽合成酶
(GSHSyn) | 常 隐 | 轻至中度溶血，药物和蚕豆可诱发急性
溶血 | GSHSyn活性降低，变性珠蛋
白小体生成增多，红细胞GSH
在10%以下 | |
腺苷酸激酶
(AK) | 常 隐
(杂合子
有一定表
现) | 中度溶血。可合并G6PD缺乏症 | AK降至1～2%，杂合子为
22～74% | |
嘧啶5′核苷酸酶
(P5'Nase)
(旧称“高ATP综合
征”) | 常 隐 | 轻至中度溶血 | 纯合子P5'Nase下降至9～
26%，杂合子50%
外周血红细胞嗜碱性点彩 | 切脾效果不明显 |
* 自溶血试验参考书目 [1]Gilman PA: Hemolysis in the newborn infant resulting from deficiencies of red bloodcell enzymes: Diagnosis and treatment J Pediat 84(5):625,1974 [2 ]Willoughby MLN:Pediatric Hema-tology,Churchchill Livingstone,1977 [3] WilliamWJ et al:Hematology,2nd edi,Mc Graw-Hill BookCo,1977