糖尿病心、脑血管病变

糖尿病易并发微血管及大血管病变，引起脑、心、肾等脏器的慢性并发症，为目前糖尿病人的主要死亡原因。在国内及东方民族的病人中以脑血管意外较多见，西方国家中以冠心病较多见。
冠心病 Framingham以糖尿病人与同年龄、同性别的非糖尿病人比较，增加冠心病发生率为：男性1.4倍，女性2.5倍；增加冠心病的病死率为：男性2.5倍，女性7倍。糖尿病人冠心病的发病较早，且病情较重。糖尿病人发生急性心肌梗塞(AMI)者，40%有不典型心绞痛，或在不典型部位，如背、中上腹及下颚等处出现疼痛。5～10%的病人为无痛性心肌梗塞，只有恶心、呕吐、心衰，或只有原因不明的高血糖。糖尿病人AMI的病死率较高，常因并发心律紊乱、心源性休克及充血性心力衰竭，且缓解后复发率较高所致。尤以女性更易患AMI。患者常同时有糖尿病视网膜病变及末梢血管病变，有酮症酸中毒者预后差。若AMI发生前无糖尿病史，则患病时高血糖可能是由于原发性糖尿病，或仅是一种应激性高血糖。前者持续不能恢复，而后者只持续数日，不超过2周； 在病情缓解、体力活动恢复正常时，若无糖尿病症状，空腹血浆糖低于140mg/dl，可作口服葡萄糖耐量试验，以助确诊。在急性期，原发性糖尿病及应激性高血糖的治疗相同。不少病人有心血管植物神经病变，可在较早期采用心电图测定R-R间期，或超声心动图测定左室心功能而确诊。少数病人有明显AMI临床表现，甚而猝死，而在尸检时只有心肌广泛微血管病变、灶性坏死及心肌纤维化，而无冠状动脉堵塞，则称糖尿病性心脏病或心肌病，亦可用超声心动图等查出。冠心病治疗以预防为主。肥胖者要减轻体重，积极治疗糖尿病及高血压，适当增加体育锻炼，有吸烟习惯者，必须戒烟。AMI治疗基本上与非糖尿病人相同。若原用口服降糖药治疗，而糖尿病控制良好者，可不必更改治疗方法。若有高血糖，则需用胰岛素治疗。已用胰岛素治疗者，常需增加用量以保持空腹血糖在150～200mg/dl。严格防止低血糖发生，因低血糖时肾上腺素分泌增多会引起心动过速，增加心肌氧耗量及心律紊乱。如有心衰，可与非糖尿病人的治疗措施一样。在非胰岛素依赖型糖尿病人，利尿剂如噻嗪及速尿可使血糖增高。这可能与利尿剂所引起的低血钾有关，补钾对此有预防作用。在胰岛素依赖型糖尿病人应用胰岛素治疗者不会有此改变。若心绞痛频繁发作，则硝酸甘油的应用要十分谨慎，因为它可引起低血压使冠状动脉供血不足加重。心得安会掩盖低血糖反应，在容易发生低血糖及临床上有心衰者应避免使用。某些病人可用外科手术治疗。糖尿病高血压容易并发冠心病、充血性心力衰竭、末梢血管病及脑血管意外； 并使这些并发症发展增快。糖尿病微血管病变，如肾病及视网膜病变也可伴有高血压（肾源性）且因高血压而病情加重。
高血压 糖尿病人的高血压发生率远比非糖尿病人为高。国内资料糖尿病人高血压的发生率为28.4～48.1%，但他们以收缩压超过140 mmHg汞柱，舒张压超过90mmHg，或两者之一超过者诊断为高血压。美国Joslin临床报告1,000例胰岛素依赖型糖尿病人高血压患病率，高血压的诊断标准为收缩压/舒张压>160/90mmHg。在所有年龄组，高血压患病率均比正常人高。糖尿病高血压类型有： 糖尿病高血压无肾病者、糖尿病高血压伴肾病者、收缩期高血压。
(1)糖尿病高血压无肾病者： 发病机理可能有二：
❶原发性高血压，患病率于30～50岁之间增高。高血压可在糖尿病诊断以前或不久以后发生；
❷糖代谢异常及其所伴有的因素引起高血压及低肾素活性。糖尿病控制不好时，高血糖会合并高血容量。de Chatel R等报告糖尿病人体内钠总量增多。轻度血容量增多，长久以后可引起心输出量增多及高血压，这在糖尿病控制不好时尤其明显。这可以解释有些病人同时有高血压及血浆肾素活性受抑制。治疗轻度高血压，可减轻体重及减少钠的摄取。如舒张压仍为90～105mmHg，可用噻嗪利尿剂或用β-肾上腺素能阻断剂，从小量开始。若效果不明显可联合使用这两种药物。另一种治疗方案是利用利尿剂，同时服甲基多巴250mg每日2次，可按病情增到每日2g，分次服；或利血平每日0.25mg；或可乐宁每日0.1～1mg，分次服。有的用哌唑嗪(Prazosin) 1mg，每日2次，渐增到每日15mg，分次服来代替交感神经抑制剂。若联合用药治疗，且各种药物已逐渐加量达2个月之久，效果仍不理想，可加服肼苯哒嗪25mg，每日2次，可按病情增到每日300mg，分次服。每2～4周检查一次卧及立位血压直到满意控制，以后改为每3～6月复查一次。
(2)糖尿病高血压伴肾病者： 本病特点为肾素活性降低的高血压合并血容量增加、外周血管阻力上升及心输出量增多。抗高血压治疗时要选用能逆转上述病理生理特点的药物。利尿剂的应用是必要的。在氮质血症以前及氮质血症早期，噻嗪利尿剂可能有效，但在肾病进一步加重时，需用襻利尿剂治疗。速尿从20～40mg，每日2次开始，按病情可增到160mg，每日2次。注意防止过度的血容量减少。由于这些病人往往有低醛固酮血症，使用储钾的安体舒通及氨苯喋啶时应十分谨慎，治疗期内应常测血钾； 有氮质血症时禁用。若单纯利尿剂的效果不显，可加服外周血管扩张剂。肼苯哒嗪有效，或用哌唑嗪1mg，每日2次，按病情可增到每日20mg，分次服。若仍不见效，可加服β-阻断剂。甲基多巴或可乐宁分次服可用以代替β-阻断剂。有时需联合使用利尿剂、长压定及β-阻断剂。对肾功能已有严重损害或有心绞痛者，血压急骤下降会使肾血流量及肾小球过滤率减少，并使肾功能损害加重，诱发脑血管意外或心肌梗塞，有时引起少尿或无尿，因此对此类病人的降压治疗要谨慎。对轻微高血压者不必使用降压药，对显著高血压者可用降压灵、利血平等作用缓和的降压药，使血压缓慢下降，以维持血压于正常或稍高于正常。
(3)收缩期高血压：此病病因是大血管粥样硬化，失去弹性。糖尿病的收缩期高血压有3种类型：
❶孤立的收缩期高血压，舒张压低于正常或在正常低限。虽然脉压增宽，而平均压(收缩压及舒张压之和除2) 正常或接近正常。
❷收缩压增高，而舒张压正常，平均压增高。
❸收缩压及舒张压均增高而脉压增宽，平均压亦增高。只有收缩压增高者治疗效果不显著，且血压下降后可能会引起脑及心脏供血不足，因此一般不考虑治疗。伴有舒张压增高者必须用降压药治疗，可用β阻断剂或甲基多巴，单独使用或与利尿剂合用。β阻断剂可引起心动过缓，并由于左心室舒张时间延长，会使收缩压上升。
脑血管病 糖尿病人的脑血管病变发生率为非糖尿病人的一倍以上，在我国比西方国家更多见。病变特点以缺血性为多见。在脑梗塞患者中，小动脉比主干病变为多见，且病变常是多发的。椎-基底动脉系统比颈内动脉系统更多累及。患者可反复出现中风，常合并假性球麻痹、痴呆及帕金森综合征。