类风湿性关节炎的康复医疗

类风湿性关节炎是以关节病变为主的全身性疾病。关节局部症状有肿胀、肌肉萎缩、挛缩和变形。全身症状有发热、血沉加快、贫血、皮下结节等。关节病变的发展过程是滑膜炎——软骨破坏——骨破坏——关节强直。本病患病率约为0.5～1%。
综合评定 本病病程中炎症现象与结构变化同时存在，病变活动与稳定交互发生，常有关节外表现。慢性进行性疾病还会有心理反应和社会问题，均为评定之内容。
炎症活动性评定 选择本病活动期最常出现、且可定量计数的症状为指标：
❶早晨僵硬感（持续时间）。
❷疲劳感（出现时间）。
❸疼痛程度 （缓解疼痛每日需服阿斯匹林片数）。
❹肌力(握力，血压计式握力计mmHg数)。
❺血沉(1小时值)。
❻ 关节炎（肿胀关节数）。有定性评定和定量评定两种方法，前者指出现的阳性指标数目判定，后者将括号内各项实测数值相加。
病变进展评定 按放射线所见将关节病变分为4期：关节无破坏性改变为早期；有骨质疏松或关节间隙变窄为中期； 有关节脱位或变形为晚期； 有纤维性或骨性强直为末期。
关节活动度评定 除用角度计测量病变关节的活动度外，要分析影响活动的因素，如炎症、肌力低下、关节囊肥厚、肌腱断裂、软骨或骨破坏、关节脱位、关节强直等。
日常生活活动评定 选择进食、整容、着装、排便、移动等日常生活基本动作若干项。按各项动作能完成的程度给分，如容易完成给2分，须克服困难方能完成给1分，不能完成不得分。将得分相加以便自身或互相对比。
心理和社会因素评定 患者性格、精神状态等心理反应，和慢性进行性疾病对患者婚姻、家庭、学习、工作、经济条件等社会权益的影响。
活动期的康复医疗 活动期治疗的目的是止痛、消炎和预防功能障碍。以内科疗法为主。
最佳姿势和功能肢位 活动期的疼痛性屈肌挛缩和治疗性关节制动，可导致关节畸形强直，注意采取最佳姿势和功能肢位，可以保持良好功能. 卧床宜用硬板床，以免持重部位下陷； 枕头宜低或不用枕头，防止颈部屈曲变形； 仰卧时上肢取外旋位，大腿保持中立位； 为防止形成尖足，脚凳在木板上，被子用支架支起。坐位宜用平板靠背椅，背部挺直靠在椅背上； 两脚需平放地面，椅子过高可形成尖足，过低可加大下肢关节屈曲。
安静和运动的平衡 安静可缓解疼痛，并有利于炎症恢复，但过度安静会发生肌肉萎缩和关节挛缩：运动可增强肌力和改善关节功能，但不适当的运动会造成关节破坏。解决这种矛盾的方法是保持安静和运动的平衡，即要作到静中有动：
❶全身安静，卧床期要经常变换体位，最好每小时一次，可预防褥疮； 每日取俯卧位1～2小时，使躯干和四肢都得到伸展； 经常做深呼吸运动，以改善胸廓活动和心肺功能。卧床不宜超过3周。
❷局部安静，对炎症和渗出的关节用弹性绷带、石膏模具、夹板等制动，比全身安静更重要。每日解开固定2～3次，或仅在夜间固定。为预防肌肉萎缩，制动期间进行等长运动，如股四头肌训练其牵拉髌骨的动作，臀肌训练其舒缩肛门的动作等。局部固定不宜超过四周。
物理疗法 应用光、电、温热等物理因子治疗本病已经积累一定的经验 紫外线红斑量照射，有消炎和脱敏的作用； 直流电离子导入，有电刺激和药物双重作用；红善循环和缓解挛缩的作用。局部寒冷疗法，使血管先收缩后舒张有止痛、消炎和促进关节腔渗出液吸收的作用，最简单的方法是用冰囊按摩。本病活动期宜慎用透热疗法，因深部透热使关节腔内温度升高，会激发滑膜发炎，使关节软骨溶解破坏。

图1 常见变形和预防用矫形器

预防关节变形和矫形器 本病患者常见肢体远端关节变形，如掌指关节尺侧偏位、指间关节的天鹅颈变形、踝关节的脚外翻和跖屈畸形等。变形一旦形成就难以矫正，故应采取预防措施。学者们设计了多种预防和矫正变形的矫形器，但其效果和实用性都不够满意，有待不断改进和提高。矫正鞋是矫形器中比较理想的(图1)。
功能障碍的康复医疗 关节炎症和关节结构变化均能引起功能障碍。疼痛、肿胀等炎症引起的功能障碍，通过内科方法可使其恢复： 关节破坏、骨性强直等结构变化引起的功能障碍是康复医学的课题。据估计在本病患者中，有35%经过早期治疗可以全愈； 有50%功能障碍的患者是医学康复的对象； 另15%晚期重症患者是社会康复的对象。
心理问题 本病患者要长期和病痛做斗争，还会遇到工作、学习、婚姻、家庭、经济等一系列实际问题，在精神上造成压力。有些患者表现为性格孤僻、急躁、思想苦闷、精神抑郁，对自己残存能力估计过低，对治疗信心不足。医务人员、家属和周围的人，除生活上照顾外，还要在精神上给予体贴和鼓励。在康复医疗中，要心理治疗领先，使患者充分理解、密切配合。注意发挥其主观能动作用。
温热疗法 除活动期用的各种局部温热疗法外，炎症稳定后还可用全身温热疗法，如湿包裹、蒸汽浴、砂浴、温水浴、全身泥敷等。温泉浴是最受患者欢迎的全身温热疗法。有的学者认为，抗风湿药物和温泉浴是治疗本病最好的方法。温泉疗法可以理解为温热、水的物理性质、化学成分和温泉地微小气候的综合作用。温热疗法宜在运动疗法之前进行。
关节活动度训练 应以主动运动为主，在无痛范围内进行。关节功能的丧失总是从其动度的极限开始。如确认无关节破坏和明显骨质疏松，训练时要达到全可能范围，并包括关节所有运动方向。在关节周围进行按摩，有助于解除挛缩。单纯膝关节挛缩，可配合滑车持续牵引。任何运动疗法都会出现轻度疼痛和疲乏感，若1～2小时后这些症状不减轻，要减少运动量； 若翌晨这些症状未消失或反而加重，则应暂停运动。
增强肌力训练 本病活动期反射性肌萎缩和慢性期废用性肌萎缩，均能引起肌力低下。前者炎症稳定后可以恢复，后者宜进行抗阻训练。阻力在最大肌力2/3以上，增强效果肌力最好； 阻力在最大肌力的1/3～2/3之间，增强肌力的效果与阻力大小成比例；阻力在最大肌力1/3以下，无增强肌力效果，只有改进肌持久力和协调性作用。阻力可由医务人员徒手施加，也可用哑铃、重锤、弹簧等。为了增强患者的手的肌力，可在胶管拉网上练习或握持有弹力的橡皮球(图2)。

图2 类风湿关节炎手抗阻运动几种方法

步行训练 关节疼痛、变形和肌力低下都能影响步行功能。为了减轻体重负荷和维持平衡，在独立步行之前可使用拐杖、步行器、轮椅等工具。使用拐杖，上肢要有一定的肌力。 使用大拐杖时，须用上臂和胸壁来固定，拐上端横木与腋窝间保持两横指距离，否则压迫腋神经可引起麻痹。步行器有更好的安全性，适用于小儿类风湿患者。本病患者常有手及肘关节肿胀和变形，使用手摇式轮椅往往有困难。
水中运动疗法 利用水的压力、浮力、液体阻力等物理特性，可扩大运动疗法的适用范围，提高治疗效果。水的免荷作用与水的深度成正比。在水中变换运动的方向和速度，即可连续地改变运动的种类。如垂直向上方向的运动为助力运动； 垂直向下的运动为抗阻运动； 缓慢的运动为助力运动； 快速的运动为抗阻运动。在8字浴槽中可进行按摩或被动运动；在大型浴池中可练习步行。
日常生活活动训练和自助具 患者的智能和感觉一般不受影响，手虽变形明显，训练后还能恢复相当好的功能。炎症稳定后，过多的生活照顾会起到相反作用，应及时对日常生活活动进行指导和训练。训练要循序渐进，要有耐心，注意节约能量和防止疲劳； 实在不能完成的动作可使用自助具，最好自己设计和制造。如将汤匙、梳子、牙刷的柄加长加粗，便于患手把握； 将钩子或叉子安装在长竿的一端，用来取送远距离物品等。使用自助具只是权宜之计，过分依赖反而有害。
作业疗法 作业疗法除改善患者的功能外，还能提高其社会适应能力，是对身心进行的综合训练。要根据情者可选木器、雕塑；下肢障碍者选登缝纫机、自行车；爱好文体者选球类、舞蹈； 老年人选棋类、书画等。患者热心搞作业，可以消除郁闷； 集体作业活动可以克服孤僻；作业中穿插文娱活动，可以活跃气氛； 开展竞赛和作品展览，可以观摩学习、激发进取心等。任何作业活动都要在医师指导下，有目的地进行，放任自流，单从兴趣出发，长时间处于强迫体位，会起相反作用。
手术疗法 手术疗法有早期滑膜切除术和晚期关节再建术。滑膜切除术是为了清除病灶。因免疫理论认为本病的全身反应和关节破坏均来自滑膜炎； 再建术是为了恢复被破坏或强直关节的功能。两种手术的远期效果，学者们的意见尚不一致。随着医学的发展和手术方法的改进，矫形手术将对恢复患者的功能发挥更大的作用。