神经系统的放射性核素检查

神经系统的放射性核素检查主要包括脑显象、脑血流量测定和脑脊液显象(见“脑脊液循环的放射性核素检查”条)。脑显象是一种安全、简便、基本无痛苦，在临床上具有独特价值的检查方法，现已常规用于诊断颅内占位性病变和脑血管疾病，脑血流量尤其是局部脑血流量的测定，有助于脑血管意外（卒中）、颅脑损伤等的诊治和预后估计。
脑显象 有以下几个方面。
原理 正常时，由于存在血脑屏障，血液中放射性药物难于到达脑组织，故其浓度很低，在脑显象时呈现放射性空白区。当脑组织罹患疾病时，血脑屏障遭到破坏，使病变部位放射性药物增多，导致局限性放射性浓聚现象。脑显象剂 目前多采用短半衰期核素及其标记化合物作脑显象剂，其中以^99mTcO^-₄最为常用，其优点是：
❶发射单一γ线，能量低，使用较大量时对病人无过度辐射危害；
❷γ线能量为140keV，易于准直，适于体外显象；
❸引入体内后有一半从血液迅速清除，剩余部分清除缓慢，可进行多位置检查：
❹能口服给药。缺点是脉络丛、腮腺、甲状腺等可以吸收^99mTc，故显象前需用过氯酸钾封闭上述器官。

常用脑显象剂的理化特性

显 象 剂	常用量 (mCi)	给药方法	显象时间	物理半衰期	主要γ线 能 量 (keV)	辐射剂量(rad)
						全 身	临 界 器 官
99mTcO-4	10～20	口服或静注	口服：2～6 h 静脉：15 min	6 h	141	0.2	1～3（大肠）
113mIn-DTPA	10～20	静 注	立 即	1.7 h	393	0.1	2.5～5.0（膀胱）
169Yb-DTPA	10～15	静 注	立 即	32 d	63.1 198	0.3	4.5（膀胱）
197Hg-Neohydrin	0.75	静 注	2～6 h	2.7d	77	0.09	13～21（肾）

脑显象的位置与标志 常规作两个位置，即正位（前后位或后前位）及侧位（左右侧位或右左侧位），还可视病变部位适当增加前倾位、后角位或顶位。
判定阳性脑显象图的参考标准 沿用的判断标准如下：
❶至少两个不同头位的脑显象图有连续三行以上或直径在2cm以上的局限性放射性浓聚区；
❷^99mTc作显象剂时，疑有病灶处的放射性超过颅盖骨或上矢状窦；
❸巨大脑囊肿，顶位显象时病侧放射性低于健侧；后颅凹蛛网膜囊肿，脑显象时可见窦汇或横窦等向上移位。判定方法多用目测法，也有用电子计算机配合数码记录帮助分析者。应当指出，正常人脑显象图形常有变异，因此在对脑显象图形分析时必须注意。
异常图形 有以下五个方面。
(1)脑瘤： 原发脑瘤占人体肿瘤的1～3%。以胶质瘤为最多见，依次为脑膜瘤，垂体瘤，神经鞘瘤，颅咽管瘤，转移性脑瘤，血管瘤等。
胶质瘤为脑实质瘤，约占脑瘤的40～55%，可见于脑的任何部位，多为浸润性，与正常脑组织无明确分界。各种星形胶质瘤脑显象阳性率不一，图形呈“多样化”。星形胶质瘤(3～4级)血管十分丰富，常有血管球形成，脑显象阳性率多在90%左右，呈现浓密的局限浓聚区，边缘不规则，有时呈圆形，常跨越中线。出现退行性变化时，于肿瘤周围呈一放射性浓聚圈，中央为低放射性或空白区，即月晕征或轮圈征。星形胶质瘤(1～2级)呈慢性浸润性生长，病灶处呈圆形或椭圆形，边缘尚清晰，放射性浓聚较低。静注99mTc后应用γ照相机连续摄影，病变区放射性局限性浓聚程度随时间延长而增加； 注射后立刻显象示图形正常，待45～60分钟后示放射性浓聚。如在注射后3～6小时显象更有利于提高阳性率。
脑膜瘤约占脑瘤的12～20%，多位于矢状窦旁，大脑凸面，蝶嵴及鞍旁，脑显象阳性率在95%以上。一为球型，瘤体较大，较常见，病灶处界限清楚，稠密，均匀的放射性浓聚区呈圆形或卵圆形(见图1)。另一为扁平型，沿硬脑膜呈地毯状蔓延，厚度<1cm，患侧头皮影增宽（正位）。静注99mTc后连续动态摄影，肿瘤区立即显现很高的放射性浓聚，随即迅速减少，至60～120分钟病变区仍保持一定水平放射性。这可与先天性动-静脉血管畸形及动脉瘤的γ照相影象相区别。

图1 左矢状窦旁脑膜瘤显象
1. 前后位 2. 左侧位

转移性脑瘤多发生在大脑的顶枕区，显象阳性率达80～90%。较小的癌结节表现为局限性圆形放射性浓聚区，边缘尚清晰；如周围有水肿，边缘变得模糊。有时可见轮圈征。
垂体腺瘤约占脑瘤的10%左右，都生长在垂体前叶，具有良性肿瘤特征。垂体瘤显象阳性率约50%，但脑显象可以发现体积较大、且向鞍上生长的垂体瘤，其侧位示鞍区有局限性放射性浓聚(见图2)，而在前后位放射性浓聚区位于两眶缘的中间，向上突起。

图2 垂体瘤左侧位显象

神经鞘瘤约占脑瘤的7～10%，系成人幕下最常见的肿瘤，生长缓慢，多数生长于听神经，阳性率在80～90%之间。侧位示放射性浓聚区呈圆形，位于乙状窦前下方与乳突后上方，后角位示浓聚区在横窦之下方。
(2) 脑血管疾病： 脑梗塞时，脑显象阳性率因症状发作时间的长短而异： 症状发作5～7天内，由于缺血和胶质细胞突水肿，脑显象常为阴性，2～3周后，阳性率达70～80%，往后逐渐减低，至2～3月后，脑显象可恢复正常。脑梗塞显象图形特征为放射性浓聚区边界不清，往往按受累血管行径分布，多呈楔形，不跨越中线，此点有助于它与肿瘤相鉴别。动态研究脑血流情况，可提高诊断阳性率，并有助于与颅内占位性病变的鉴别。
(3) 炎症： 脑脓肿早期，脑显象阳性率达90%左右；当脓液引流脓腔修复时，则转为正常。脓肿期显象亦可见轮圈征。有时呈蜂窝状（多房性脓肿），放射性分布不均匀。脑炎和脑膜炎时，脑显象无特征表现，仅呈弥漫放射性增加。而单纯疱疹性脑炎常呈局限性浓聚区。
(4)颅脑外伤： 急性颅脑损伤脑显象无特征表现。慢性硬膜下血肿，典型病例在前后位（或后前位）可见患侧脑穹窿呈月牙形放射性浓聚即“新月形”征，而侧位图无特征表现。硬膜下血肿显象形态可分为四型：新月型、双凸型、弥漫型与混合型。如头皮血肿，颅骨血管瘤，颅骨或脑膜弥漫性转移病灶，单侧颅顶畸形性骨炎，脑网状细胞肉瘤有时亦见有“新月形”征。一侧颈总动脉闭塞引起患侧放射性减低，而放射性分布本为正常的健侧却呈相对性增高，应慎与新月形鉴别。
(5)颅骨病变：颅骨转移癌，颅骨慢性炎症，血管瘤，颅骨钻孔或手术后缺损或术后植骨，颅骨挫伤，畸形性骨炎等都可产生脑显象的局限性放射性浓聚，应与颅内占位性病变相鉴别。
脑显象的鉴别诊断 对鉴别诊断较有价值的方法为：
❶根据显象图形特征进行分析，如局限性浓聚区的形态，放射性分布情况，病灶数目，病灶部位等；
❷动态显象，如脑梗塞显象的阳性率与症状发作时间有关，动态显象可观察到阴性、阳性互相转化过程，而肿瘤则否；
❸放射性核素脑血管造影术；
❹采用新的显象剂如⁶⁷Ga-柠檬酸盐，¹¹¹In、⁵⁷Co标记的博莱霉素等诊断恶性肿瘤，8^7mSr诊断颅骨转移癌，₉^9mTc-多聚磷酸盐或焦磷酸盐诊断脑梗塞等。
脑显象的临床价值 根据国内12家医院报道的1,070例经手术或病理证实的脑显象结果分析，脑瘤诊断总阳性率为87.9%。其阳性率受以下因素影响：
❶肿瘤病理类型： 如星形细胞瘤恶性程度愈高，显象就愈易出现阳性。脑膜瘤虽为良性，但因血管丰富故阳性率高；
❷肿瘤部位： 半球病变易显示，中线处部位较深难以探测，尤其中线近颅底处更甚； 后颅凹阳性率亦低；
❸肿瘤大小： 一般说来肿瘤愈大阳性率愈高，直径<2cm的肿瘤，目前应用的扫描机和γ照相机难以发现；
❹显象技术。示踪剂强度愈大，愈易显示病变；多次、延迟显象有助于提高阳性率。
脑显象与X线检查诊断颅内肿瘤的诊断符合率，根据国内上海华山医院、北京神经外科研究所及北京首都医院报道的资料，脑显象符合率为79.5%(245/308)，脑血管造影为87.4%(160/180)，气脑或脑室造影为91.9%(79/86)。
X线CT用于脑显象，对病人无创伤，方便，所受的辐射剂量小，诊断颅内占位性病变总的阳性率高于核素显象。因此CT出现后，放射性核素脑显象似有向了解功能和代谢变化发展之趋势。但CT费用昂贵，尚难普及。
ECT是非损伤性的诊断技术，它兼有CT及γ照相机二者的优点，能在体内分层立体地显示放射性药物在脑内的分布，并能对各种化合物在大脑的代谢进行定量分析，例如静脉注射¹1C-葡萄糖测定不同情况下脑内不同部位对葡萄糖的利用率，11C-葡萄糖代谢率低于正常，提示大脑缺血或脑梗塞； 把一些氨基酸变成带放射性的药物(¹3NH₃)，可研究它们在脑内的分布和代谢；目前，正试图用标记的神经递质或其前身物作示踪剂，以观察神经递质功能在不同部位的差异。ECT技术有希望能够观察一些在脑内造成功能性而非器质性损害的疾病。
脑血流量测定 放射性核素技术测定脑血流量，按示踪剂分为弥散和非弥散二种，前者的示踪剂有^81mKr、1³³Xe、¹³1I-安替比林，后者的示踪剂有^99mTc、¹³¹I-马尿酸钠；按给药方式分颈内动脉（或颈总动脉）法，静脉法和吸入法，所用仪器装置有多探头功能仪，γ照相机和ECT；按测定要求分平均脑血流量及局部脑血流量，后者临床价值最大。
平均脑血流量正常值一般每100g脑重约为50ml/min。脑血流量受生理，病理，灌流压，体内生化物质（氧与二氧化碳张力），药物等因素的影响，并且脑血管床具有高度的自我调节作用，因此在分析脑血流置时必须注意。
1970年以来，把脑循环的研究与脑代谢、脑功能的观察结合起来，应用¹⁵O、¹¹C、¹³N、¹⁸F及其标记化合物如¹¹CO标记的血红蛋白、¹³NH₃、¹¹C-2-脱氧葡萄糖，1⁸F-2-脱氧葡萄糖等及应用ECT，使局部血流及葡萄糖代谢率的测量成为可能，还可以测出大脑功能活动时脑的葡萄糖代谢率的变化。近年有人在人体上用连续吸入C¹⁵O₂和¹⁵O来定量测定局部脑血流量，局部脑代谢和局部氧摄取分数，这对临床研究提供了十分重要的手段。1977年，有人在¹⁴C-葡萄糖放射自显影技术的基础上，用¹⁸F-2F-2-脱氧葡萄糖及ECT测量人脑不同结构局部葡萄糖代谢率。此法的特点是能将进行功能活动的神经结构或通路形象地显现出来，这对研究正常或病理状态下脑血流量的代谢功能调节，从而实现结构和功能的共同研究，是十分有意义的。