眼耳鼻咽喉手术麻醉

此类手术区皆位于呼吸道附近，手术范围局限，时间多较短，但各种手术的麻醉常各具要求和特殊性。成人除恶性肿瘤广泛切除需用全麻外，一般手术用浸润局麻、表面局麻或部位局麻，大致均可解决；儿童多需采用全麻或基础麻醉合并局麻。另外，此类手术多不需肌肉松弛，故肌松药较少用。
麻醉特点 眼科手术多属精细操作，要求病人术中保持安静不动，外眼手术要预防眼部迷走神经反射。如压迫眼球或过度牵拉眼肌，可引起眼心反射，出现心率缓慢，严重者可发生心搏骤停；还可引起眼胃反射，发生恶心、呕吐。管理应暂停手术刺激，静注阿托品，或行眼肌局部浸润。球内手术应防止眼压增高，以免伤口裂开，眼内容物脱出。术中眼压升高主要与眼球外肌的张力，静脉压和动脉压等有关。手术时牵拉眼睑或上直肌、眼轮匝肌收缩，及去极化肌松药使肌纤维成束性收缩等，均可使眼内压升高。咳嗽、恶心、呕吐、呼吸道阻塞、排尿困难、二氧化碳蓄积和缺氧等可使静脉压升高，眼内压也同时升高。高血压并不一定使眼内压升高。大部分全麻药、镇痛药、丙嗪类药、神经节阻滞药、肌松药和脱水药、及神经阻滞和过度通气，都可降低眼内压。对眼球内手术或眼内压增高的手术病员，术前应用镇静和抗呕吐药，麻醉诱导及恢复需平顺，术中麻醉深度适当，保持血压平稳。术前已有眼压增高者，可酌用甘露醇。氯胺酮及去极化肌松药可增高眼压，术中应慎用。但如眼压急骤降低，也有视网膜小血管破裂的危险。
耳鼻咽喉手术对呼吸道的控制有时很困难，尤其咽喉声门区手术，处于上下呼吸道交界，发生梗阻可导致严重意外，因此，保证呼吸道通畅十分重要。其次是手术野的渗血，如呼吸道欠通畅，可加剧渗血。在表面局麻下反射被抑制，渗血及分泌物易被吸入下呼吸道深处，应予重视，尤以扁桃体摘除术，鼻窦恶性肿瘤根治术或鼻咽腔纤维血管瘤摘除术时，渗血量常很多，后两者需用全麻和套囊气管内导管，使呼吸道隔离较安全。如误吸总量不超过10ml，尚不致发生太大危险。
麻醉考虑 各部位有所不同。
(1) 眼手术：眼外手术在成人多可在浸润局麻、表面局麻或部位局麻相互配合下顺利完成。在部位局麻中，包括鼻睫神经、滑车下神经、泪神经、滑车上神经、眶上神经、颧面神经、眶下神经等阻滞。根据手术种类，将上述神经按需进行阻滞，就不必行眼睑粘膜和皮肤的局部浸润。为避免眼睑痉挛，可用局麻浸润上下眼睑的眼轮匝肌，也有主张作面神经或其分支颞面支阻滞者。对眼内手术也常用眼球后阻滞，即睫状神经节阻滞，或以三叉神经第Ⅰ支眼神经阻滞代替。在小儿可采用全麻，或基础麻醉配合适当局麻。行气管内麻醉时须预防插管与拔管的反射活动，并选用术后不引起恶心呕吐反应的全麻药。恶性肿瘤行开眶手术病员，因手术时间长，范围广，影响大，采用气管内插管静脉复合全麻较佳。
(2)耳鼻咽喉手术：耳壳和外耳道手术，可采用浸润局麻。乳突区、耳道和内耳手术，如乳突根治术、鼓室成形术、镫骨手术等，则需按病员情况选用浸润局麻、表面局麻、部位局麻或全麻相互配合。部位局麻可根据手术涉及部位与需要选用耳颞神经、耳大神经、迷走神经耳支分别进行阻滞。鼓膜成形术时，可在外耳道周围浸润，并用浸有2%利多卡因溶液的棉球塞于耳内，药液可经鼓膜穿孔处达中耳粘膜。如选全麻，禁用氧化亚氮，因可增高中耳内压，使鼓膜穿破，当耳咽管不通畅时尤易发生，鼓膜成形术时移植物可被鼓出，致手术失败。为预防术后前庭功能紊乱，给小量氯丙嗪有一定效果。一般鼻腔内手术，可在表面局麻下完成。外鼻手术须作鼻外神经、滑车神经和眶下神经阻滞。上颌窦手术可并用表面局麻和蝶腭神经节阻滞。鼻窦恶性肿瘤根治术因手术区广泛，失血多，手术刺激强，以选用气管内全麻为佳，也常行控制性降压辅助。麻醉维持以静脉复合全麻为安全，氟烷或安氟醚浅麻醉也可用，有时合用头部适当降温。扁桃体摘除术，成人在局麻下均可完成，小儿除挤切法外一般需在全麻下进行。过去多用冲气法乙醚全麻维持，现趋向采用氯胺酮作肌注或静脉全麻。预防出血和误吸为当务之急。气管切开术一般在局麻下皆可完成，喉和声带手术可用表面局麻合并喉上神经阻滞。全喉截除术多为喉癌病员，手术范围广泛，多选用全麻。先于局麻下行低位气管切开，然后经切开口插入带套囊的金属或橡胶气管导管。全麻药可用氟烷、安氟醚和（或）氧化亚氮配合，也可采用静脉复合全麻。支气管镜检查术的麻醉有其特殊性。
麻醉注意事项 此类手术常施用于老年和小儿，必须掌握和遵守老年和小儿的麻醉管理原则。术前应详细检查是否伴有全身性病变和中枢神经系，呼吸循环系和内分泌系等的功能改变，并作适当的准备和处理。为保证病员安全，麻醉前应酌量给药，如安定、巴比妥类和异丙嗪，起良好镇静作用和预防局麻药的毒性反应，或可预防呕吐。吗啡和哌替啶可导致呕吐，对眼科手术尤其是眼内压增高者禁用。阿托品在一定程度内能预防呕吐，减少腺体分泌，降低迷走神经反射，并使虹膜收缩，有利于眼球内手术，除青光眼病员外可作为常规术前用药。表面局麻如果操作不当或用药量稍大，易导致中毒反应，尤易发生于气管内表面麻醉时，因为药液吸收较快，术前给较重量镇静药可有预防作用。青光眼病员禁用可卡因作表面局麻，因它使瞳孔扩大，并损害角膜表层，术后使视力模糊，且毒性反应发生率高。眼耳鼻咽喉手术野的神经支配主要来自脑神经和颈丛神经，应用神经阻滞要求术者对神经解剖关系以及各种神经阻滞的操作法能熟悉和掌握。再则，头部血管最丰富，较大手术出血常很多，偶尔甚至失去控制，再加之神经刺激和组织损伤，因此导致休克。为达到止血目的，常加用肾上腺素，但在高血压病员应慎用。如需电灼，电钻或激光，则禁用易燃易爆性全麻药。病员手术野与麻醉者管理呼吸道所习用的位置发生冲突，全身麻醉势必“远距离操作”，增加了麻醉管理的困难。大多数长时间手术采用全麻只需浅麻醉(Ⅲ期1级)，但某些手术时间虽短如扁桃体摘除术，却须深麻醉(Ⅲ期2级深)。麻醉过程中对呼吸的控制，麻醉深度和保持呼吸道通畅等要求较高，还常需与手术者共同配合，尤其是先用局麻而中途需辅助麻醉，给麻醉者带来了困难。此时对喉反射抑制过深易发生误吸，或抑制不足引起喉痉挛等意外，呼吸管理确应予足够重视。
近年来某些手术需用激光进行，麻醉管理务需注意禁用易燃易爆性全麻药，远离可燃物质所制气管导管，避免对眼角膜损伤，金属器械及反射平面上应置湿纱布，避免激光通路上放置不必要的物品，以防反射或起火。今后手术范围还将继续扩大，显微外科已开始逐步在临床开展，全麻的应用将随之增加，麻醉技术也将不断改进。