眼之四诊

眼病的辨证论治过程中，通过望、闻、问、切四种手段，了解病情，诊察病所，称为“眼之四诊”。历代有关书籍中已有记载。如《外台秘要》卷二十一中云：“如瞳子散大者，名乌风。如瞳子翳绿色者，名绿翳青盲。”《秘传眼科龙木论·圆翳内障》中谓：“玉翳青白，瞳人端正，阳看则小，阴看则大，其眼须针。”这些都是四诊在辨眼病中的具体运用。现代除用望、闻、问、切外，结合仪器检查，更丰富了四诊的内容。在运用四诊的过程中，对所获得的材料，应相互合参，综合分析，才能得出正确的结论。
望诊 望诊对眼病诊断尤为重要，眼病之障翳部位、形态、色泽、深浅、数目等，全凭望而知之。《银海精微》专立有“看眼法”、“察眼法”，总结了望诊的方法、顺序，谓：“凡看眼法，先审瞳仁神光，次看风轮，再察白仁，四辨胞睑二眦，此四者眼科之大要。看眼之时，令其平身正立，缓缓举手，轻撑开眼皮，先审瞳人，若有神光则开合猛烈。次看风轮，若展缩雄健，则魂魄无病。三察气轮，无病泽润光滑。四辨其肉轮，若好则开合有力，二眦不蠹赤矣。”按此顺序检查，不致遗漏。
先审瞳人。是诊察内障眼病的重要方法，第一审察有无神光。目睛灵活，神采奕奕，精气充沛，为目有神光，能明视万物；若瞳神暗淡，失却精彩，目珠呆滞，为精气不充，目少神光，视物定感昏矇。第二审察瞳神之大小形态，两侧是否等大、正圆，有无散大、紧小干缺、偏斜之变；阳看阴看能否展缩灵活。第三观瞳神气色是否清莹透澈。细察瞳神内黄精有无混浊，混浊之形态可有星、片、枣花、剑脊、偃月或黄心等之不同。视其颜色则有淡白、淡绿或淡蓝，或色如琥珀，或色黄如金，或焦黄如土，或色白如灰。审内障之浮、沉、滑、涩，辨内障之老、嫩、厚、薄。
次看黑睛。黑睛无病，则晶莹润泽。黑睛有症，翳膜即生。察翳需分其新翳或老翳，形态及厚薄。新翳呈肥浮脆嫩凹陷不平，伴有赤痛羞明。翳形可如点、片、树枝、枣花、聚星、碎米、花瓣、鱼鳞及凝脂等。老翳光滑，无痛涩之苦。翳之形态各异，厚薄不一，皆当细察；观膜需辨其起止、厚薄、色泽。膜有从上而下生者如垂帘，从下而上生者似涌波，从两眦向黑睛攀生者为胬肉攀睛。膜薄而色白者为顺，膜似肉堆积赤脉粗大者为逆。对新翳或外伤尚须详审黑睛有否溃破，黑睛有无小珠样突起，有无黄仁绽出、或黄仁与翳粘着。异物入目，常粘着黑睛，更需细辨。
黑睛所生之病为外障。瞳人内疾患为内障。两者必须分辨清楚。其法先从正面观察，再从侧面视之，即可分辨翳障是在黑睛之外，还是在黑睛之内、瞳人之中。如《眼科开光易简秘本》中说：“障翳从部位分出，青珠皮上或上下四旁，起有蓝黄赤白之膜，正面见之，见为有膜，侧面看之亦然，谓之外障。若金井之内，精膏之中，起有蓝黄白与青黑之色，以及绿水瞳神开大，瞳神焦小等症，正面见之，见为有障，侧面看之，乌珠浮起，不见有翳，谓之内障。二者分辨内外障之定法也。”
运用裂隙灯显微镜及眼底镜等仪器检查，可详细、准确地观察黑睛、房水、黄仁、黄精、玻璃体及眼底等部位有何病变，从而扩大了中医眼科望诊的广度与深度，为眼病的辨证论治，提供可靠依据。
三察白睛。白睛无患，色白明润光泽，白睛有症则红赤、肿胀、生膜。审白睛红赤，须辨其部位是远离黑睛红赤越甚，抑或近黑睛抱轮而红，或白睛混赤、或红赤一片，有如血灌，或一片隐隐淡红。观白睛赤脉，有无赤丝虬曲、或赤脉贯布、或下垂等。察白睛有无结节隆起，周围有否赤脉环绕。结节生于气轮外膜或于深层白珠之上。辨白睛肿胀可如鱼胞隆起或为紫红胀起，或虚浮壅肿，甚者遮盖黑睛。
四察胞睑二眦。观胞睑有无肿胀，是红肿如桃，或虚肿如毬或皮下隆起如豆、如杏核；审胞睑位置之异常，有无睑皮外翻、或内收，或上下胞睑紧缩变小，或两睑与眼珠粘着，转动受限；察胞睑之开合，目睛有否频频眨动，上睑是否下垂或无力升举； 辨睑弦有否赤烂、睫毛有否脱落、倒入或乱生；查泪窍有否阻塞、有无泪溢，或脓液流出；望睑内络脉是否清楚，有无椒疮、粟疮、鱼子、石榴、鸡冠、蚬肉等生长，或细小异物匿藏于内；视大小眦角有无红肿、赤烂；观目眵量之多少，眵色为白、黄、或绿，眵质粘稠硬结，抑或清稀不结。
五察眼珠之形态和运动。视眼珠有无突出或低陷、或胀起、或枯萎；眼珠运转能否协调，有无旋转不定，或视无定处。有无偏斜或仰视。
望诊对眼病的预后，亦有重要的参考意义。如眼珠忽左忽右、或忽上忽下，视无定处，其目病乃幼时所得，难于治疗。若瞳神紧锁，相类虫蚀或瞳神焦小微黄者难治，瞳神散大混黄者难疗。眼少光彩者预后较差，若瞳神圆而无损，不论新翳之多少、厚薄，尚有复明之望。旧翳怕色白如瓷，位于瞳神遮蔽神光。望诊还需结合病人之老少，形体之壮弱，判断治疗之难易，少而壮者易治，老而弱者难治。闻诊 闻诊指闻声音与闻气息，对一些眼病的辨证有一定的临床意义。如小儿疳眼症，可闻患儿啼哭声音嘶哑。症属食积者，常闻及口溢腐秽之气，大便秽臭特甚。有因腑热所致之眼病，也常闻其口臭异常。患雷头风或绿风内障者，常可听到呻吟及呕吐声。白睛溢血之小儿，常可听到连声顿咳。凝脂翳患者黑珠穿破时，常可诉及在病眼剧痛时，听到有轻微的爆破声，随之眼流热液，疼痛骤减，视力消失，此为黑睛珠破之象。
问诊 问诊在四诊中占有重要的位置，如《素问·征四失论》说：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此。卒持寸口，何病能中。”问诊对眼病的诊断和辨证十分重要，内障眼病更为如此。在缺少仪器检查的情况下，主要是靠询问病人的主观感觉，从而对眼病的诊断作一个大概的估计。
问诊应有次序及有条理。先问目病之病史，继问自觉症状，再围绕所患眼病，询问有关之病症。对视力、妄见、目昏、目痛、目痒、目泪、目眵以及全身出现的症状均不可忽视。
问病史： 问患病时间，与季节有何联系；发病是急骤而起，还是缓缓而来。发病之诱因，属于外感六滛，或内伤七情，或因饮食劳倦，或目受外伤。问平素饮食习惯，嗜食辛辣炙煿，肥甘厚味，或平素饮食清淡、以及有否烟酒嗜好等。问目病之新旧及诊治之经过。问职业与目病之关系，如抄写刺绣，雕镂细作，室外操劳，不避烟尘，接触毒物，或久居暗处。问目病是否继伤寒热病之后而发。问妇人经带胎产与目病之联系。问男子有无遗精早泄。问小儿之哺养情况以及有否痘疹或疳疾等。
问目昏： 须问明是突然不见还是逐渐昏矇； 是视近不清，还是视远模糊；是入暮则目暗，抑或黑夜晴明等。问眼前是否有薄雾轻烟或视瞻昏渺，干涩昏花，坐起生花以及萤星满目等。
问妄见：问有无视瞻有色，有无视正反斜、视大为小、视直如曲、视高为低、视定若动、视物颠倒、视一为二、视赤如白等。
此外，对一些病人也应问及是否有视野窄小或偏缺。问目痛： 须问疼痛时间，昼痛甚或夜痛难忍。痛如锥刺或隐隐珠痛，疼痛持续不减或时作时止或疼痛如祟。痛时伴有躁闷或恶寒，或伴有恶心或呕吐。眼珠痛与头痛同时存在者，需问何者为先，是否痛时伴有视物昏矇或目盲，问目珠转动时是否疼痛增剧，抑或动时痛减。痛时得热能减，抑或得凉则缓，痛时拒按或按之减轻。
问目痒： 问目痒的时间，昼重或夜甚，发病季节是春还是冬，见风见热是否加重，或遇冷则缓，无风则减。目痒程度是轻痒或如虫爬行难以忍受。问目痒时眵泪多少，与饮食有无关系。目痒与目痛是否间作，或先痒后痛，或先痛后痒。
问目泪： 问目泪为定时或无时而出，见风流泪或无时泪下，目流冷泪或热泪，目泪如水或泪眵混杂。流泪是否伴以怕日羞明或眵结胶粘，目泪是否伴有干涩目昏或视物如常。
问目眵： 问目眵颜色，色白、色黄或微绿。问目眵性质如脓或如浆，眵硬粘结或眵稀不结。问眵量之多少。除问清上述症状外，尚须询问全身症状，如头痛、寒热、口渴、汗出、饮食、二便、睡眠等情况，均有助于眼病的辨证。
切诊 切诊包括诊脉和按脉两部分。眼科以按诊法辨肿胀如杯，还是胞虚如毬。可用两手掌擦热拭之，若按之少平，顷复如故者，属虚证。若按之灼热，疼痛增剧者，属实证。如按之固定，坚硬红热，是未成脓，按之边硬顶软而热，并有波动感，是脓已成。胞睑生肿物，须触按其软硬及有无与皮肤粘连，若根盘粘着则推之不移。若攒竹穴疼痛明显，按之痛甚，昼静夜剧，为眉棱骨痛。若头痛剧烈，恶心呕吐，目珠胀痛欲脱，瞳神散大，按压眼珠，坚硬如石者为绿风内障或雷头风等症。抱轮红赤，按之不痛者，属轻症。按之痛剧者为火毒甚，属重症。按泪窍有沁沁脓出者是漏睛症。
切脉是中医诊病的重要方法之一。因眼病的病机有属全身病变在局部的表现者，亦有属眼局部病变为主者，故诊目病不能专重于脉。《审视瑶函·目不专重诊脉说》云：“如目病，必视其目为内障，为外障，内障有内障之症，外障有外障之症，必辨其为何症，所中所伤之浅深，果在何轮何廓，辨之明而后治之当。……尤望闻问居其先，而切脉居于后。……必于诊脉之外，更加详视，始不至有误矣。”如目赤肿痛，眵泪俱多，羞明难睁，脉见浮、数、滑、实等；小儿疳眼，脾胃不足者多见细、弱之脉；暴盲因失血过多，气血不能函养于目者，多见沉、细、弱、涩或芤大之脉； 肝肾不足所致视瞻昏渺者，多见沉、细、微、弱之脉。