眶底爆折

当眼部被钝器击伤时，眼球向后推移，眶内压力急剧增加，致使眶下壁薄弱处(厚约0.5～1mm)爆炸骨折，骨折片和眶内软组织，多随之陷入上颌窦中，这种情况称为眶底爆折(blow-out fracture)。

眼部钝器伤，发生眶底爆折

伤后上下睑多呈青紫色。由于眼下直肌、下斜肌嵌顿于骨折缝中，复视为常发的主要症状。眼球向上、下运动受限制。眼部肿胀消退后开始出现眼球塌陷，其发生原因为
❶眶骨膜破裂，眶内脂肪进入上颌窦中。
❷眶内容积增大。
❸眶内血肿压迫和炎症病变使眶内脂肪发生坏死。
❹眼肌退缩和纤维化，使眼球固定于后位。眼球塌陷常伴有上睑假性下垂、睑板上陷窝加深及眼裂横径缩短等病象。此外常有眼部皮下气肿，眶下神经分布区麻木。X线检查对此病的诊断很重要，常用鼻颏位片，必要时也可作断层X线照片，对骨折定位有重要意义。
X线照片常显示：
❶眶底下移。
❷骨折处呈“天窗”形。
❸上颌窦上部有“悬滴”形阴影。
❹上颌窦腔内混浊。
❺常合并有颧骨及上颌骨骨折。
眶底爆折常伴发眼部损伤，除复视外常见有：
❶视力减退，为骨折和血肿压迫损伤视神经所致。
❷视网膜剥离。
❸玻璃体积血。
❹晶状体脱位，继发性白内障。
❺虹膜破裂，以致瞳孔固定、继发青光眼。
❻角膜外伤和溃疡。
眶底骨折并有眼部症状者，应予手术治疗。治疗目的为使游离脱出的组织，回纳于眶内； 使骨折片复位，缺损较大者，应重建眶底，使眼内容物有所支撑。
手术复位以伤后7～10日为适当。手术进路有
❶从下睑下切口径路。
❷上颌窦根治手术径路。
❸以上二者联合径路。宜根据病情作出决定。
下睑下切口径路： 此种手术进路的优点为
❶适用于眶底骨折不重者。
❷能直接看清骨折病变，松解嵌顿组织及使骨折复位较易。
❸陈旧性骨折用此种手术方法较易整复。
❹如眶底骨缺损较重，可行眶底重建术。
方法为于患侧下睑缘之下3mm处做一横切口，暴露眼轮匝肌，并在皮肤切口下3mm处按肌纤维方向将此肌分开并向下分离至眶下缘。切开骨膜，用小骨膜剥离器分离眶底骨膜，暴露骨折处。详细检查眶底骨折病变，游离脱入上颌窦的软组织，使其向上回纳于眼眶内。应特别注意松解已嵌顿的眼下直肌，然后使骨折片复位。如遇眶底骨缺损较大，宜设法重建眶底。多需植入移植片以作修复，可取自体髂骨内侧部、上颌窦前壁或内侧壁、鼻中隔的筛骨正中板或肋骨片等以作移植。亦有采用聚氟乙烯及硅胶片以作眶底修补，对组织刺激很小，效果良好。
上颌窦根治手术径路：其优点为
❶可直视骨折处。
❷可使眶内组织及骨折复位，对眶部的损伤较小。
❸可以从窦内支撑骨折处，使其固定。
❹可清除窦内血块，并在下鼻道凿对孔，借以减少感染机会。
❺面部无切口。
❻可同时治疗其他面部的骨折。依Caldwell-Luc手术进行，但上颌前壁凿孔应稍大，以能伸入一指头为度。凿开上颌窦后，清除其中血块、血液，详细检查其顶部骨折处，并将眶内脱出物向上回纳于眶内。应注意松解嵌顿的眼下直肌，可于巩膜在此肌的附着处，用丝线贯缝一针，将丝线向上牵引，可助此肌的松解。然后用手指或钝头器械将骨折部复位。

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眶底爆折

眼部受钝性暴力后，眶内压突然升高，致眶底 （上颌窦顶壁）骨折下移，称为眶底爆折。仅眶底部骨折，称为单纯性眶底爆折；如合并有眶下缘或其它面骨骨折，则称为复杂性眶底爆折。
病因和发病机理 眼眶为锥体形骨腔，垂直径为35mm，横径40mm，进深50mm。其前缘较坚固。底部为上颌窦全顶部，骨壁很薄，约0.5～1mm，其最薄弱处位于眶下裂之前、眶下沟的内侧部。眶底骨折几乎均发生于眶下沟后部内侧1～3mm处。眼前部受大钝器（如拳击） 击伤，眼球向后移至狭小的眶尖部，使眶内压急剧增加，压力传至各眶壁，导致眶底薄弱处骨折，向外膨胀，致眶内组织、眼下直肌、下斜肌突入上颌窦内，并嵌顿于骨折缝中。根据损伤程度，眶底骨折有以下类型：凿开形： 骨片多落于上颌窦内； “天窗形”： 移位骨片常在眶内侧突入上颌窦内，仍与眶底连接，如打开的天窗； 嵌板形： 骨折片多为数小块，致眶底下坠如 “吊床”； 线形： 骨折呈线形；眶底全失： 眶底骨壁全部毁坏。
临床表现 眼睑肿胀、青紫，结膜下出血，或有皮下及眶内气肿； 初有眼球突出，出血吸收后，出现眼眶陷没及假性睑下垂； 因眼下直肌嵌顿，两眼向上看时可出现复视，多在急性反应消退后出现；眼球运动受限，常为眼球垂直轴运动受限制，以向上看时最常见，为眶内脂肪及眼外肌嵌入眶底骨折缝中所致，眼肌间接受伤及球后出血亦可发生眼外肌运动失调；眶下神经麻痹：麻痹区从下睑、颊部、鼻骨至上唇部。另外，尚可出现以下眼部症状及病变： 视神经管、视神经及血管直接受伤可致视力减退、水肿、血肿；晶体脱位、半脱位可致继发性白内障；虹膜瘫痪使瞳孔固定、扩大；虹膜破裂脱离，可引起虹膜震颤、青光眼；角膜损伤可发生溃疡。
诊断 伤侧眼球不能向上转动为重要的诊断征象。判断眼下直肌是否已嵌顿于骨折缝中，可进行“牵引试验”，其方法是于眼结膜囊表面麻醉，用眼科有齿镊从巩膜挟住下直肌肌腱，使眼球转动，如已嵌顿，则眼向上运动受限制 （可与健侧比较）。X线摄片为重要的诊断步骤，摄鼻颏位、鼻额位及侧位片可查出以下病变：典型影像为眶内组织脱入上颌窦内，其顶部呈“悬滴像”，但较少见；上颌窦顶部有不正常的软组织阴影； 有时可见骨片突入上颌窦中； 有眶底缺损。X线前后断层片可看出骨折的大小，较平片准确。
治疗 确诊有眼球陷没、复视及眼下直肌嵌顿，应于伤后1～3周内进行手术治疗。3周后，骨折处已出现骨性愈合，进行手术较困难。手术为松解已嵌顿的眼下直肌，回纳脱入上颌窦内的软组织，使骨折复位及修复眶底的破裂处。常用的手术进路有： 经上颌窦径路；眶下切口，骨膜下径路；或上两法联合应用。
较大的骨折可采用经上颌窦径路行眶底骨折复位，按一般上颌窦根治手术法进行。先在眼下直肌的附着处绕一缝线作牵引，以松解此肌，同时用钝分离器使脱入上颌窦的组织及骨折片复位。在下鼻道作对口，用凡士林纱布条或气囊填塞窦腔，10～15日后取出。早期，内后部较小的天窗形骨折，可采用眶下径路复位。在下睑睫毛下皮皱纹处作切口，分离眼轮匝肌至眶缘处，切开骨膜并向眶底后部分离至骨折处，松解嵌顿的眼下直肌及其他眶内组织，用自体髂骨片、特氟隆或硅酮胶片修复眶底破裂处。大而陈旧的骨折则应行眶下及上颌窦径路的联合手术治疗。手术后应用抗生素。