真菌性脑膜脑炎

真菌侵犯脑膜或脑实质引起的炎症分别称为真菌性脑膜炎或真菌性脑炎。往往脑膜和脑实质同时受累； 但亦可以脑膜或脑实质单独受累为主。神经系统的真菌病是属于深部真菌感染之一。
引起深部组织感染的真菌，均能引起脑膜或脑的感染。除芽生病菌及球孢子菌病主要见于美洲外，其他各种神经系真菌病散见于世界各地，以隐球菌感染最为多见。近数十年来，抗生素和激素在临床上广泛使用，器官移植手术大量推广，真菌感染的发病率有增加趋势。常见的脑部感染的真菌为放线菌、星形诺卡菌、新型隐球菌、芽生菌、球孢子菌和类球孢子菌、组织胞浆菌、着色菌、孢子丝菌、毛霉菌、曲霉菌、念珠菌等。
真菌侵入脑部的方式，最常从呼吸道吸入，形成肺部病灶，后由肺经血行扩散。少数真菌，如放线菌，毛霉菌可经头部器官或骨质、脊椎骨等处病灶直接侵入，个别病例可经腰椎穿刺或手术植入而发生脑部真菌感染。网状内皮系统恶性肿瘤、糖尿病等亦较易发生脑部真菌感染。感染脑膜的病理常呈局限性或广泛性、不规则的肉芽肿性增厚，并有淋巴细胞、浆细胞或多核巨细胞等浸润。脑部病理（亦可见于脊髓）表现不同程度的脑水肿，沿血管周围及软脑膜下霉菌聚集，或形成多数小囊肿样病灶，呈急性或慢性化脓性炎症反应，甚至形成脓肿或慢性肉芽肿； 在脓肿及肉芽肿中可见大量霉菌体或菌丝。慢性过程者常见广泛性脑萎缩。
脑部真菌感染的临床表现可呈急性，暴发性过程，如隐球菌，毛霉菌和球孢子菌病等； 大多数则呈亚急性或慢性病程，甚至可迁延或反复发作达数十年之久，未经治疗者多数死亡。
新型隐球菌脑膜炎 病程多为亚急性或反复发作过程。可有发热，但常不明显。头痛，呕吐和脑膜刺激征的程度常不平行或很轻微，病程越短者脑膜刺激征越明显。脑炎症状包括意识障碍、精神紊乱、抽搐和瘫痪。约50%的病例因颅内高压而引起视乳头水肿； 急性发展的颅内压增高常导至脑危象而使病人于短期内死亡。位于大脑半球的隐球菌脓肿或肉芽肿可引起局限性神经体征，但脑神经麻痹较少见。慢性病例常发生脑底部粘连性蛛网膜炎，脑室系统循环受阻导致脑积水。脑脊液检查可见压力增高，细胞数增多，蛋白质轻度或中度增高，糖和氯化物减低，特别是前者减低明显，与结核性脑膜炎的脑脊液改变极相似。80%的病例脑脊液中含有带荚膜的圆形隐球菌，从常规涂片墨汁染色即可观察到。80%的病例脑脊液中可检得荚膜抗原。
球孢子菌脑膜脑炎 往往为全身真菌症状的一部分，少数亦可单独出现。脑膜炎症状与隐球菌感染者相似，惟头痛十分突出。
组织胞浆菌脑膜炎 以单独的慢性脑膜炎形式表现者极为罕见，且与其他真菌性脑膜炎的临床相一样。大多数病例脑部症状因全身症状的严重性而被掩盖。脑脊液中很少活的真菌。
念珠菌脑膜脑炎 多为全身感染的最后结局，早期的脑膜炎又可被忽略。此种感染是网状内皮系统或血液恶性肿瘤过程中的一种并发症。50%病例脑脊液涂片可找到病原菌。晚期常发生脑积水和硬膜下积液。
芽生菌脑膜炎 主要见于美国西部，非洲偶见。患者以白种人男性居多。全身芽生菌病约有6%发生中枢神经系统感染，且多为脑脓肿并发脑膜炎。当脑脊液表现中性白细胞增多时，则脑脊液抹片和培养的阳性率较高。
类球孢子菌病 主要见于美国中南部，墨西哥，而以巴西为最多。中枢神经系统感染大多为全身感染播散结果。亦有报告谓有10%病例仅中枢神经系统受累。脑膜炎的临床表现与结核性者相似。
着色真菌脑膜脑炎 极为罕见，常形成脑脓肿而出现局部脑损害体征。由于此类感染常无神经系统以外部位的病灶，而脑脊液中又很难找到致病菌，故生前诊断只能在手术中确立。
霉菌和放线菌可经头面部组织直接侵入而引起脑膜脑炎，形成肉芽肿或脓肿。可以出现大脑、小脑以及多脑神经损害症状。孢子丝菌和曲霉菌脑膜脑炎则更属罕见。
各种真菌性神经系统感染可以同时伴发皮肤、口腔粘膜病变，如溃疡，瘘道、特殊肿块等； 以及其他内脏病变，如肺、肝、心、肾的急慢性炎症及其相应临床症状。但脑膜脑炎亦可为首发的、或仅有的临床表现。
真菌性脑膜脑炎的诊断依据脑及脑膜受累的症状和体征，以及致病菌的获得。大多数病例可以通过脑脊液或脓液直接涂片染色而查获病源体。脑脊液培养和接种以分离出霉菌可予确诊，但需时1～2周。从脑组织活检和手术标本的病理切片可以发现病原菌。各种免疫测定真菌抗原或抗体的方法因设备或操作复杂、费时，难以做到早期诊断。阳性皮肤反应或于其他器官、部位发现真菌有辅助诊断价值。
急性真菌性脑膜脑炎须与化脓性、结核性、病毒性脑膜脑炎、感染中毒性脑病、虚性脑膜炎、非典型蛛网膜下腔出血等相鉴别。慢性者需与硬膜下血肿、神经系统胶元疾病、颈动脉炎、多发性硬化等鉴别。肉芽肿或脓肿形成须与脑瘤鉴别。
急性真菌性脑膜脑炎的死亡率高，达50～100%，即使从有效的化学治疗应用以来，这种状况亦未能完全改观。慢性病例预后稍好。
治疗除对症处理外，主要是使用双性霉素B静滴，从小剂量开始，例如0.25mg/kg，逐渐增至1.0mg/kg，每日一次，使在3个月内总量达2～4g。此药毒性作用有输液时的即刻反应(发热、寒战、恶心、呕吐，甚至出现心动过速，室性纤维震颤，惊厥等)、贫血、氮质血症。电解质紊乱（特别是低钾），应及时防治。国产庐山霉素（实即双性霉素） 初步报告疗效好而副作用较小。5-氟胞苷每日100～200mg/kg，共6～8周的应用（单独或与双性霉素合用）已渐多，并获得一定效果。但一般主张不宜单独使用。大蒜口服及注射有报告获得疗效，值得进一步临床研究。已有脓肿或肉芽肿形成者需同时手术切除病灶。