男生殖系结核

男生殖系结核包括前列腺、精囊、输精管、附睾及睾丸的结核性感染。
尸检表明，在近代抗结核药物问世以前，肺结核并发泌尿生殖系结核者占16%，经过长期抗结核药物治疗，并发泌尿生殖系结核者下降为7%。在泌尿系结核男性病例中，50～80%并发生殖系结核。北京医学院等312病例中，合并生殖系结核者为58.5%，上海第一医学院236病例中为32.2%。因生殖系结核的早期症状不显著，而前列腺、精囊结核更易被忽视，故生殖系结核的实际发病率，高于临床的统计。男生殖系结核患者的年龄与肾结核相同，20～40岁之间者占66%。
肾结核与男生殖系结核的关系密切，肾脏有严重破坏者，其生殖系结核的发病率，比肾脏仅有粟粒性病变者高5倍，可见肾的病变愈严重，并发生殖系结核的可能性愈大。
肾结核系继发于血运感染，而生殖器官的结核主要继发于肾结核，只有一小部分是与肾脏同时受到结核菌的侵袭。病理研究均支持前列腺是生殖系结核的原始病灶，前列腺与精囊发病在先，附睾结核是生殖系结核的后期表现。
前列腺和精囊结核 结核杆菌多由感染的尿液经前列腺导管或射精管进入腺体，故炎症多自管腔开始，向实质侵入； 如为血运感染则可能在粘膜下或实质内开始。显微镜下见典型的结核病变，结核结节融合发展，深入前列腺实质中，形成脓肿，干酪样变，最后形成空洞及纤维化。轻度病变时前列腺外形可正常，重者腺体肿大呈结节状。病变偶可溃破到前列腺周围，在会阴部形成窦道。若射精管引流不畅，结核病变可将精囊组织破坏无遗，残留坚硬坏死的纤维肿块和疤痕甚至造成输尿管下段狭窄并累及邻近的膀胱后壁。
输精管、附睾及睾丸结核 病理改变亦为干酪样变及疤痕形成。输精管一般增厚、变硬，有多处硬结，成串珠样，但许多精囊和附睾结核患者输精管亦可保持正常，附睾病变在尾部开始，质硬、增大、不规则、有局限性的结节，可蔓延至整个附睾。附睾的干酪样病变及脓肿易累及其周围的蜂窝组织并与阴囊皮肤粘连，最后溃破成窦道。睾丸结核继发于附睾结核，附睾及睾丸结核可并发睾丸鞘膜积液。
早期的前列腺及精囊结核多无症状，偶有排尿不适，会阴部坠痛感及射精时作痛。前列腺实质的破坏使精液量减少及生育能力锐减，但患者可无阳萎现象，个别病例有血精。
男生殖系结核的最初症状多由附睾结核引起，发病缓慢，无痛觉，易被忽视。尸检病例中55%的病变在临床上未被发现，病变部位可与阴囊皮肤相粘连，或溃破成窦道，长期不易愈合。部分病例，发病突然，局部疼痛明显，阴囊皮肤红肿，常合并鞘膜积液或局部脓疡，急性症状消退以后，病变转入慢性。
诊断可依据阴囊部的体检和直肠指检，轻者前列腺触诊可为正常。重者腺体肿大，变硬，不规则，有结节感，有时误诊为前列腺癌，但穿刺发现有冷脓疡。患者的年龄，病史及同时存在的其他结核病可资鉴别。精液检查多数少于1.5ml，有脓细胞，精子活动度低。精液培养或涂片检查结核杆菌，阳性率甚低。前列腺液的结核杆菌检查可在抗结核药物控制下进行。用药后可影响结核菌培养，但不影响涂片检查。尿道镜检可发现尿道前列腺部扩张，在精阜近端可见前列腺导管口扩张如洞。X线检查偶见前列腺部分钙化，膀胱尿道造影术有时显示前列腺空洞与尿道相通。
附睾结核早期病变位于尾部，最后波及整个附睾，阴囊皮肤如有炎性浸润与附睾粘连，尤其有脓性窦道者，更应怀疑为附睾结核。急性发作的病例，局部触痛明显，或伴有睾丸鞘膜积液，应与淋菌性附睾炎、非特异性附睾炎及阴囊内丝虫病相鉴别。
必须注意男生殖系结核患者可同时有肾结核而未引起明显症状，因此对每一例患者都要认真作尿常规检查。生殖系结核的治疗必须包括全身治疗、原发病灶和局部病变的治疗。
(1) 药物治疗： 参见“泌尿生殖系结核”。单纯的生殖系结核预后较好。前列腺及精囊结核均用药物保守治疗，直肠指检便于随诊。附睾结核可用保守治疗或用手术切除，疗效满意。采用利福平，异菸肼及乙胺丁醇联合疗法，可缩短疗程及随诊期限。
(2) 手术治疗： 附睾病变较重，局部干酪坏死或有脓疡窦道者，可作附睾切除手术，术前2星期开始用药物治疗，术后继续用药1年。
附睾切除时是否结扎对侧输精管意见尚不一致。手术前精液检查无精子者以结扎为宜。若尚有生殖能力则结扎对侧输精管问题，应参考计划生育的要求来做决定。如睾丸部分受累及，可将有病变的部分切除。
阴茎结核 阴茎很少发生结核病变，可因直接接触感染或泌尿生殖系结核蔓延所引起。病变多在阴茎头、系带和尿道外口等处形成溃疡。溃疡边缘清楚呈潜掘形，周围侵润硬结，基底为肉芽组织或干酪坏死组织。病变侵及阴茎海绵体时，发生纤维化使阴茎弯曲，少数可形成瘘管。病变侵及尿道口可引起尿道溃疡和狭窄。
阴茎结核极罕见。主要症状是阴茎头结节或慢性溃疡。阴茎结核疼痛不明显。需与坏疽性阴茎炎、软性下疳、硬性下疳和阴茎阿米巴病等引起的阴茎头溃疡相鉴别。阴茎结核呈结节状时，也易与阴茎癌混淆。尤其当腹股沟淋巴结因结核或非特异性炎症而肿大时，要防止误诊为癌症。通过活组织检查和直接涂片，培养或动物接种，查出结核杆菌可确诊。应用抗结核药物可治愈阴茎结核，很少需手术治疗。必要时可采用局部病灶切除。尽量保留部分阴茎，不要轻易进行阴茎切除术。