狼疮性肾炎lupus nephritis

为系统性红斑狼疮所致的肾脏损害。临床可有发热、蝶形红斑、多脏器损害及蛋白尿或/及血尿等肾炎或肾病表现。并可有急或慢性肾功能不全。治疗可予皮质激素、免疫抑制剂、抗凝剂及血浆置换疗法。预后较好。

狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮(SLE)患者有肾病临床表现和肾功能异常，或仅在肾活检发现有肾小球肾炎病变时，都称之为狼疮性肾炎。好发于育龄妇女，以20～30岁多见，男女比例约为1:10。随着SLE病程的延长而发病率逐渐升高。病程达4年时，发病率可达92%左右。少数SLE患者(约有3～6%)则以狼疮性肾炎起病。
病因 参见“系统性红斑狼疮”条。免疫复合物(IC)导致狼疮性肾炎的证据比较充分，至少包括下列四个方面：
❶补体：患者表现为低补体血症，主要表现为血清中C_3、C5水平降低，具C3、C4裂解产物C3d相对较高，与C3成反比关系。血清C3b浓度增加和血清C1q结合活性的增加有显著相关性，说明补体为免疫复合物所激活；
❷血清抗原和抗体：患者有大量抗细胞成分的抗体，很多是与细菌或病毒的多聚核苷酸反应的抗体。提示免疫原是外源性的，而不是天然或修饰的组织抗原。抗ds-DNA抗体能介导IC引起的损伤。SLE患者血清中的抗ds-DNA抗体有IgG及IgM型。后者一般较少引起狼疮性肾炎。而前者中亲和力低的，能形成可溶性IC的，且能固定补体的IgG₁和IgG₃最易导致狼疮性肾炎；
❸免疫复合物：患者血清IC水平与疾病的活动性呈正相关。大多数人认为DNA-抗DNA抗体的免疫复合物在组织损伤中起主要作用。而血清免疫复合物仅占一小部分；
❹肾组织免疫反应物的沉积主要是IgG、IgM及补体的沉积。主要分布在系膜区、上皮下及内皮下。还可在肾组织内检出较大量的ds-DNA沉积。
病理 可分为四种类型：
❶弥漫性增殖型肾炎： 约占狼疮性肾炎的55%。几乎每个肾小球均有不同程度损害，可有增殖性改变，也可有肾小球硬化。间质炎症浸润也较常见。球基底膜有免疫球蛋白及补体沉着。在肾小球基底膜及小管周围毛细血管或间质亦可有免疫球蛋白及补体沉积；
❷局灶性增殖型肾炎： 约占狼疮性肾炎的33%。镜下可见近半数的肾小球出现节段性增殖型改变，部分可有系膜增生，并可在部分系膜处检出免疫球蛋白及补体C₃的沉着，沿毛细血管襻有散在细颗粒沉着，尤其在增殖部位更为显著；
❸系膜型狼疮性肾炎：约占狼疮性肾炎的6%。镜下肾小球结构往往正常，系膜细胞及基质轻度增加。毛细血管壁系膜区有IgG及C3沉积，电镜检查则可见系膜区有电子密集区；
❹膜型狼疮性肾炎：约占狼疮性肾炎的6%。肾小球基底膜上皮侧有均匀一致的弥漫损害，用环六亚甲基六胺银染色更为明显，而肾小球细胞增生并不显著。肾小球突出于毛细血管襻的上皮侧有免疫球蛋白沉积，电镜下可见肾小球基底膜上皮侧有免疫复合物沉积。
临床表现 亚临床型或隐匿型狼疮性肾炎常无明显肾病症状，尿常规及肾功能均属正常。少数患者偶有短暂的轻度蛋白尿及少数红细胞。大多系经过肾活检才发现有系膜型或局灶性增殖型狼疮性肾炎。此型患者多见于SLE病程的早期。经治疗可控制其发展。
以肾病综合征为主要表现时在临床上可出现浮肿、大量蛋白尿、血浆总蛋白及白蛋白水平低下，但血清胆固醇常不增高。尿沉渣有时可见少量血细胞和管型。抗DNA抗体不增高，补体不降低，肾脏以外的临床表现常不明显，有些患者可做为起病的唯一临床表现。病情发展缓慢，常延续多年，易于误诊。当肾活检显示为膜型狼疮性肾炎时，大多为上述临床表现。另外，部分肾活检则为弥漫性增殖型狼疮性肾炎，其预后与病变轻重程度关系密切。以增殖为主者，病情尚能逆转，以硬化为主者，则预后很差。
当SLE患者出现肾脏损害时，临床表现常不一致。可基本没有症状，或有腰酸、或有轻度浮肿，甚至出现高血压和尿毒症等。可出现不同程度的蛋白尿、尿沉渣中有血细胞及管型，肾功能正常或有轻度或有重度异常。肾活检为局灶性增殖型狼疮性肾炎时，其临床表现常比弥漫性增殖型者轻。
诊断 主要根据肾脏损害结合全身其他症状及实验室检查，参照SLE的诊断标准进行诊断。肾活检对于诊断有较大帮助。
治疗 根据SLE肾外表现及肾脏病变情况确定治疗方案。肾脏病变轻，如系膜型或局灶性增殖型，主要根据SLE的全身系统情况治疗。对于弥漫性增殖型应积极治疗，否则易发展为肾功能衰竭。膜型狼疮性肾炎虽进展不快，但对肾上腺皮质激素疗效较差，有时宜加用环磷酰胺等免疫抑制剂。

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狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮 (SLE)患者有肾病临床表现和肾功能异常，或仅在肾活检时发现有肾小球肾炎病变，称狼疮性肾炎。如发生于育龄妇女，以20～30岁多见，男女比例约为1:10。随着SLE病程而发病率逐升，病程达4年时，发病率可达92%左右。少数SLE患者(约有3～6%)则以狼疮性肾炎起病。
病因 参见“红斑性狼疮”条。免疫复合物(Ic)导致狼疮性肾炎的证据比较充分，至少包括下列四个方面：
❶补体： 患者表现为低补体血症，主要表现为血清中C₃、C₅水平降低，其C3、C4裂解产物C3d相对较高，与C3洽成反比关系。血清C3b浓度增加和血清C1g结合活性的增加有显著相关性，说明补体为免疫复合物所激活。
❷血清抗原和抗体： 患者有大量抗细胞成分的抗体，很多是与细菌或病毒的多聚核菌致反应的抗体。提示免疫原是外源性的，而不是天然或修饰的组织抗原。抗ds-DNA抗体能介导Ic引起的损伤。SLE患者血清中的抗ds-DNA抗体有IgG及IgM型。后者较少引起狼疮性肾炎。而前者中亲和力低的，能形成可溶性Ic的，且能固定补体的IgG1及IgG3最易导致狼疮性肾炎。
❸免疫复合物：患者血清Ic水平与疾病的活动性和加重呈正相关。大多数人认为DNA-DNA抗体复合物在组织损伤中起主要作用，而血清免疫复合物仅占一小部分。
❹肾组织免疫反应物的沉积主要是IgG、IgM及补体的沉积。主要分布在原膜区、上皮下及内皮下。还可在肾组织内检出较大量ds-DNA沉积。
病理 可分四种类型：
❶弥漫性增殖型肾炎： 约占狼疮性肾炎的55%。几乎每个肾小球均有不同程度损害，可有增殖性改变，也可有肾小球硬化。间质炎症浸润也较常见。球基底膜有免疫球蛋白及补体沉着。在肾小管基底膜及小管周围毛细血管或间质亦可有免疫球蛋白及补体沉积。
❷局灶性增殖型肾炎： 约占狼疮性肾炎的33%。镜下可见近半数的肾小球出现节段性增殖性改变，部分可有原膜增生。在部分肾小球原膜可检出免疫球蛋白及补体C3沉着，沿毛细血管襻有散在细颗粒沉着。尤其在增殖部位更为显著。
❸系膜性狼疮型肾炎：约占狼疮性肾炎的6%。镜下肾小球结构往往正常，原膜细胞及基质轻度增加。毛细血管壁原膜区有IgG及C3沉积，电镜检查则可见原膜区有电子密集区。
❹膜型肾炎： 约占狼疮性肾炎的6%。肾小球基底膜上皮侧有均匀一致的弥漫损害，用环六亚甲基小胺银染色体更为明显。而肾小球细胞增生并不显著。肾小球突出于毛细血管襻的上皮侧有免疫球蛋白沉积，电镜下可见小球基底膜上上皮侧有免疫复合物沉积。
临床表现 亚临床型或隐匿型狼疮性肾炎常无明显肾病症状，尿常规及肾功能均属正常。少数患者偶有短暂的轻度蛋白尿及少数红细胞。大多系经过肾活检才发现有原膜型或局灶性增殖型狼疮性肾炎。此型患者多见于SLE病程的早期。经治疗可控制发展。
以肾病综合征为主要表现时在临床上可出现浮肿、大量蛋白尿、血浆总蛋白及白蛋白水平低下，但血清胆固醇常不增高。尿沉渣有时可见少量血细胞和管型。抗DNA抗体不增高，补体不降低，肾脏以外的临床表现常不明显，有些患者可作为起病的唯一临床表现。病情发展缓慢，常延续多年，易于误诊。当肾活检显示为膜型狼疮性肾炎时，大多为上述临床表现。另外，部分肾活检则为弥漫性增殖型狼疮性肾炎，其预后与病变轻重程度关系密切。以增殖为主时，尚能逆转，以硬化为主则预后很差。呈肾病表现时患者常出现多种临床表现： 可基本没有症状；有轻度浮肿，甚而出现高血压和尿毒症等。可出现不同程度的蛋白尿、尿沉渣中有血细胞及管型，肾功能正常或有轻度或重度异常。肾活检为局灶性增殖型狼疮性肾炎时，其临床表现常比弥漫性增殖型者轻。
诊断主要根据肾脏损害结合全身其他症状及实验室检查，参照SLE的诊断标准进行诊断。肾活检对于诊断有较大帮助。
治疗 根据SLE肾外表现及肾脏病变情况确定治疗方案。肾脏病变轻或为肾小球间质增生型或局灶性增殖型时，主要根据SLE的全身系统情况治疗。而弥漫性增殖型应积极治疗，否则易发展为肾功能衰竭。膜型狼疮型肾炎虽进展不快，但对肾上腺皮质激素疗效较差，故剂量宜大，有时宜加用环磷酰胺等免疫抑制剂。

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狼疮性肾炎

本病是系统性红斑狼疮的部分表现。但有时肾以外的狼疮症状不明显，而以肾脏病为突出表现。
本病的发病机理同系统性红斑狼疮。机体内产生抗DNA抗体起主要作用，此抗体与DNA结合成复合物沉积到肾小球基膜，触发了炎症反应，包括补体的激活与吞噬细胞的浸润，致使组织损伤。另一个因素是具有细胞毒性的抗体与细胞表面抗原相结合，导致胞膜破坏，释出细胞内成分，成为抗原。产生自身抗体。此外，也有细胞免疫的参与，淋巴细胞被上述或其它特异性抗原致敏后，释放出巨噬细胞抑制因子与淋巴细胞毒素，导致组织损伤。有人认为主要损伤是由巨噬细胞内溶酶释出体酶所致。本病肾脏病理变化可分为局灶性肾小球炎、弥漫增殖性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎和系膜性肾小球炎。肾小管及肾间质亦有类似病变。电镜除显示基膜普遍增厚、内皮增殖外，还可见有电子致密物沉积。免疫荧光检查可见IgG、IgM、C3沉积在系膜内、肾小球毛细血管壁和肾小管基膜上。
系统性红斑狼疮病人半数以上可有肾炎表现，好发于较青壮年女性患者。其临床表现大致可分为五类，但各种类型可同时存在或互相转化。
❶轻型： 无症状，仅尿中有少量蛋白与镜下血尿。病理改变多为系膜型或局灶型肾炎，一般预后较好。
❷肾病综合征： 高度水肿，重度蛋白尿，血浆白蛋白减低，可伴高血压与肾功能损害，病理改变多属膜性或弥漫增殖性肾炎。
❸慢性肾炎型：尿中蛋白较多，沉渣有大量红细胞与管型，伴高血压，肾功能损害甚至肾功能衰竭。病理改变多属弥漫增殖性病变。
❹急性与急进性肾炎： 少尿或无尿，伴迅速进展的尿毒症。
❺肾小管间质病变： 是狼疮性肾炎中很不寻常的类型。肾小球几未受累，而肾小管间质损害严重。尿中蛋白，红细胞或管型不多，而肾功能不全显著。对青、中年女性患者有肾炎而且伴多系统损害者应怀疑本病，需作进一步检查，患者血中球蛋白、小球蛋白、血清IgG、IgM增高，而白蛋白常降低，血中可找到狼疮细胞、抗核抗体、抗DNA抗体和DNA-抗DNA复合物（在活动性患者阳性率很高）、血清总补体、C3、C4、C1q和C2均下降。必要时肾活检可助诊断。
狼疮性肾炎预后较差，如能早期诊断和积极治疗亦有治愈者。对病情较严重者可应用大剂量肾上腺皮质激素如强的松每日60～80mg。待症状好转后，逐渐减量维持。对轻型则无需大剂量治疗。对中型和重型多主张加用其它免疫抑制剂联合治疗。近年来，有人在上述用药基础上，加用甲基强的松龙每日静脉滴注1g共三天。这种冲击疗法可使临床表现迅速缓解，并可使患者血内免疫复合物阴转。对联合治疗不能控制者，可加用抗凝治疗。晚期出现肾功能衰竭时，可考虑透析与肾移植。