烧伤休克

大面积烧伤早期，由于大量血浆样液体渗出至组织间隙及创面，导致血液浓缩，有效循环量下降，主要表现为低血容量性休克，组织血流灌注不良，组织缺氧，心肌功能障碍，心搏出量减少。临床上专称为烧伤休克。
正常情况下，毛细血管作为一个半透膜使血管内外产生渗透压的差异。由于血浆中有形物质除蛋白外绝大多数均能在此半透膜二侧自由交换，因此这个渗透压差异被称作为胶体渗透压。烧伤后，烧伤区域的毛细血管的半透膜性全部破坏，血管内非细胞的有形物质与细胞外液中的有形物质产生了自由交换。这种毛细血管通透性的增加在超过30%体表面积烧伤病人身上，不但在烧伤区域，而且在远离烧伤区也有所表现。此外，烧伤真皮中变性的胶原对钠和水有很大的亲和力，也使大量的功能性细胞外液隔出。功能性细胞外液量的减少程度与烧伤面积及深度成正比，烧伤面积超过40%，伤后16小时内功能性细胞外液量可减少38.50%。烧伤后24～36小时后，虽毛细血管已恢复其完整性，但大量的钠与水由于变性胶原的吸附仍潴留于烧伤组织中，需历时数日才能回吸完毕。烧伤总面积超过80%，同时三度超过50%的病人，水肿回吸一般要延迟到伤后10天左右方始完毕。
严重烧伤后另一个改变为心搏出量的减少。20%以上体表面积的烧伤 (年老病人及电烧伤的总面积可不到20%) 均可有心搏出量的下降。≥40%体表面积烧伤病人，伤后15～30分钟时的心搏出量已下降50%(最低可至正常值的25～30%)，说明心搏出量的下降先于血浆容量的减少。上述下降在伤后36小时逐渐回升，其后可持续升高至正常值的200%，甚至300%，如在伤后36小时内补充适量胶体，可改善心搏出量的下降。
烧伤渗出液中电解质含量与血浆内相仿，蛋白质含量约为血浆内含量的一半，大部分为分子量较小、易逸出的白蛋白。渗出的速度以烧伤后6～8小时内最快，以后逐渐减慢，一般在伤后24～48小时渗出液体总量达最高峰，水肿也最明显。其后水肿逐渐消退。因此，称烧伤后48小时内为休克期。之后，如创面无感染，渗出到组织间的液体与电解质开始回吸，此时尿量增加，水肿渐退。烧伤越严重，回吸开始越迟，水肿消退也慢。水肿回吸时，随着变性蛋白及创面其他分解产物（毒素）的吸收，3～5天内可出现高热、谵妄、全身抖动、腹胀等毒血症症状，白细胞可暂时下降到6000/μL左右(大面积烧伤后，白细胞均可增高到10,000/μL以上，此种升高一直持续至病人痊愈)。
烧伤面积越大，三度越广泛，休克发生越早。中面积及大面积烧伤病人休克大多发生在伤后6～12小时内； 特大面积烧伤病人，伤后1小时内即可发生低血容量性休克；总面积超过80%，伤后2小时入院的休克发生率高达50～60%。
由于上述病理生理变化，烧伤后24小时内应补充大量平衡盐溶液以代偿功能性细胞外液的不足，从而维持血浆容量。在碱性条件下，变性胶原对钠和水的吸附量相对较少，因此在补给平衡盐溶液的同时应根据体液酸碱度，适量补充5%碳酸氢钠。胶体液一般在伤后24小时之后补给，这样可及早提高血管内的胶体渗透压，以利水肿回吸及组织修变。烧伤总面积超过50%或三度超过30%的病人，因早期心搏出量的急剧下降，则在第一个24小时内即应适补给胶体液。
休克期处理不当，病人还可发生脑水肿，肺水肿，急性肾功能衰竭等并发症。休克期渡过不平稳的病人，易发生早期暴发型败血症。因此防治休克，不仅要使病人渡过休克，还要求休克渡过平稳。
补液方法 烧伤休克主要由功能性细胞外液丧失而造成的血容量不足所致。因此需用补液疗法。
成人浅度烧伤面积<15%，小儿<10%(非头、面部烧伤)。可口服烧伤饮料，以补充液体的丢失。
饮料配方： 氯化钠0.3g，碳酸氢钠0.15g，糖精0.04g或食糖适量加水至100ml。
中面积及大面积烧伤，电击伤以及小儿头面部烧伤，均需静脉补液。
(1) 改良伊文思公式：补液质及量按下法计算：烧伤后第一个24小时，成人每公斤体重，每1%烧伤面积，补给胶体和电解质溶液1.5ml，婴幼儿2ml，儿童1.75ml。计算之半量在伤后6～8小时内输入，胶体和电解质溶液的比例，视烧伤的面积与深度而定。中小面积的浅度烧伤可单纯补给电解质溶液(见下述Parkland公式)，大面积烧伤，特别是三度比较广泛的病人，补给的胶体和电解质溶液之比宜为2:1～1:1。另需补给经创面、皮肤、呼吸道与尿的丧失的水分。由于近年来热风疗法的推广，成人每天水分量需要为3000～4000ml，儿童70～100ml/kg。婴幼儿100～150ml/kg。应于24小时内，均匀输入。第二个24小时补给第一个24小时实际输入的胶体液和电解质的半量，水分量同第一个24小时。第三个24小时，在烧伤总面积超过50%的病人中可补给适当量的胶体、全血及（或）血浆400～800ml或50%人体白蛋白125ml。水分尽量口服，不足的量，由静脉补给。大面积烧伤病人创面蒸发量大，仍有必要继续自静脉补充水分。
(2) Parkland公式，又称盐水疗法公式： 为防止或纠正烧伤后早期功能性细胞外液量之不足，每公斤体重每1%烧伤面积所需要的平衡盐溶液的总量为3.7～4.2ml，平均为4ml。其中半量在伤后8小时内输入，其余量在16小时内输入，不补胶体及水分。第二个24小时不再补电解质溶液，仅补胶体及水分，胶体补给量为500～900ml。上述公式适宜于烧伤总面积在50%以下，三度烧伤在30%以下的病人。按上述方法补给，每小时尿量要求与改良伊文思公式不同。成人按改良伊文思公式补液，尿量要求每小时30～50ml。按Parkland公式补液则为50～100ml。这个补液要求，若将平衡盐折算成钠离子的毫当量数，则约合每1%烧伤面积为0.5mEq/kg。
休克期液体疗法注意点
❶胶体通常用全血或血浆。从丢失液体的性质和伤后早期血液浓缩来看，宜选用血浆。血浆代用品以平均分子量为75,000含0.9%氯化钠的右旋糖酐最为适用，后者的24小时用量不宜超过1000ml。用羟乙基淀粉也有较好效果。大面积三度烧伤细胞破坏多，剩下的红细胞的半衰期亦大大缩短。因此在水肿回收期即需补给足量全血。
❷除平衡盐溶液外，电解质的补充还可用1份1.25%碳酸氢钠+2份生理盐水溶液(该溶液1000ml内含钠离子151mEq、氯离子103mEq、碳酸氢根离子48mEq)。
❸有额外水分丧失时，应参照血钠水平加补水分。
❹胶体，电解质与水分应每小时更换，交替输入。切忌集中在一段时间内输入大量水分，否则易引起稀释性低血钠症。由于钠穿过血脑屏障速度较慢，如体液渗透压下降，水迅速转移至脑组织，可引起脑水肿。
❺如病人入院时已有休克，此时所需胶体及电解质的量要比原来计算需要为大。休克后组织缺氧，有效循环血量及心搏出量进一步下降，只有加大补液量，才足以维持血容量。若第一个24小时因补液量过少，而休克渡过不平稳的病人，第二个24小时的补液应酌情增加。
❻中心静脉压： 在怀疑补液过量时可作参考。老年病人，伤前有心、肾疾患，呼吸道烧伤或合并颅脑损伤等病人的补液安全幅度小，监测中心静脉压有助于恰当控制补液量。中心静脉压高于正常值，尿量甚多，表明补液过量。如中心静脉压高，尿极少，血压正常，毛细血管充盈良好，可能系急性肾功能不全。如尿少，加快补液后，中心静脉压继续升高，尿量增加不明显，可能为心脏功能不良，应使用强心药物，而不应盲目增快补液速度。
❼血红蛋白和肌红蛋白尿： 大面积深度烧伤，红细胞大量破坏，释出血红蛋白自肾脏排泄，为血红蛋白尿；肌肉大片烧毁（如电击伤），游离之肌红蛋白亦可自肾脏排泄，为肌红蛋白尿。游离的血红蛋白和肌红蛋白可刺激肾血管引起血管痉挛，并可在酸性环境下析出沉淀，堵塞肾小管，如不及时处理，可引起急性肾功能衰竭。大面积三度烧伤或电击伤病人入院时导尿，如尿色清，表明所得之尿是伤前的残留尿。伤后，因血溶量不足而无尿，必须加速补液，同时静脉快速推注20%甘露醇125ml，直至导尿管内滴出酱油色的血红蛋白尿为止。血红蛋白及肌红蛋白尿经处理后应逐渐消失，如尿色突然自酱油色变清或尿量突然减少，预示急性肾功能衰竭的来临。有血红或肌红蛋白尿的病人每小时尿量要维持在50～100ml，或更多。因此每4～6小时必须重复应用溶质利尿剂及2.5～5%，碳酸氢钠，以增加尿量，碱化小便。应用溶质利尿剂后，每小时尿量就不再能准确反应血容量。
❽任何估计公式只能作参考，临床应用时主要补液参考指标是每小时尿量。它在肾功能正常的情况下，敏感而可靠地反映着血容量的情况。