游离足趾移植再造拇指

拇指缺损的程度各不相同，选用第2足趾移植进行再造时，在技术细节上就因人而异。分述如下：
(1) 单纯拇指缺失者(图1)，将第2趾从跖趾关节处断离即可。若掌骨头关节面完整，可将跖趾关节囊与拇指掌骨头附近软组织缝接，使新建拇指有一个活动的掌

图1 单纯拇指缺失
时再造的拇指

图2 拇指及其掌骨缺
失时再造的拇指

指关节，若残存少许指骨，可将其插入近节趾骨内，以保留掌指关节。若掌骨头缺失，或关节面已破坏，可将掌骨残端插入趾骨内，或对端相接，髓腔内置入骨片，以保证新建拇指的长度。
(2) 拇指全缺，其掌骨大部或全部缺失者(图2)，若将仅为5～6cm长的第2趾移植于掌骨残端，再造的拇指就显得过短，对指功能有困难。如解决这个问题，可利用与趾相连的跖骨重建掌骨。为此，需先用皮管作准备，与趾移植同时，用皮管覆盖新建的掌骨和重建虎口；或者解剖与游离第2趾时，带上一块与第2趾相连的足背游离皮瓣。
(3) 拇指和手指全缺者(图3)，趾移植于拇指部位后，其长度若较长与第5掌骨对指则产生困难。为此，可将第1掌骨缩短，或将第5掌骨提升加长，并切除中间的三

图3 拇指和手指全缺
时再造的拇指

图4 拇指及多数手指缺
失时再造的拇指

时再造的拇指时再造的拇指根掌骨，做成一个有对指功能的叉形手。
(4) 拇指及多数手指缺失者(图4)，趾移植于拇指部位，但其长度和方向需以能与残指对指为准，有些需矫正残指。
(5) 双手拇指及手指缺失者(图5)，可按上述原则，分别移植两个足趾再造拇指，并切除中间的三根掌骨。切取第2足趾，再造拇指最为常用，故将第2趾离断方法简要叙述如下：通过足背的皮肤切口，解剖和游离与第2趾相续的趾骨背静脉、足背静脉弓和大隐静脉。继之解剖和游离足背动脉和第1趾骨背动脉。在第2趾根部，解剖和游离布于第2趾的二根趾神经及与其相续的趾底总神经，以及第2趾的趾深屈肌腱，根据所需长度，选择适当

图5 双手拇指及手指缺失时再造的拇指

时再造的拇指时再造的拇指位置切断神经和肌腱。再于足背的皮肤切口内，于近踝关节处切断趾长短伸肌腱。根据拇指缺损程度，以跖趾关节离断，或从第2跖骨适当部位锯断。此时，第2趾除有足背动脉和大隐静脉与足相连外，其它已完全游离，待手部解剖完成后，于近踝关节处切断足背动脉和大隐静脉，使第2趾离体。足背创面用中厚皮片修复。
在解剖和游离第2趾的同时，另一组医生在手上进行解剖。通过拇指残部的皮肤切口(图6)，显露和处理拇指

图6 再造拇指时的手部皮肤切口

和掌骨的残端，在手背皮肤切口内，显露和游离头静脉、桡动脉和拇长伸肌腱，在上述二皮肤切口之间的皮下形成一较宽的隧道，以容纳趾血管和趾伸肌腱通过。在手掌的皮肤切口内，显露和游离拇长屈肌腱，以及位于此腱两侧的指神经。手部解剖完成后即可切断第2趾的血管，使其离体，并立即用肝素普鲁卡因溶液灌洗，然后将足趾与拇指残端对接，并用克氏针内固定。对接方法可以是残存指骨或掌骨插入趾骨内，或趾掌二关节面对接缝合关节囊； 将足趾带下的血管与趾伸肌腱通过位于手背的皮下隧道，并暂时固定于鼻烟窝尺侧的手背；在手术显微镜下(放大6～10倍)缝接静脉和动脉；在肉眼下缝接伸肌腱，之后即可缝合手背的皮肤切口。然后在手掌缝接屈肌腱；在手术显微镜下将二指趾神经作束膜缝合；缝合掌面的皮肤切口。
术后需观察新建拇指的肤色、肿胀程度、以及测试皮温和毛细血管充盈现象，及早发现和及时处理血液循环障碍。常见的血液循环障碍为血栓形成和血管痉挛。如肿胀明显，肤色发紫，示静脉回流受阻，如干瘪和肤色苍白，示动脉血供受阻，皮温低于健侧3℃以上时，提示静脉或动脉可能已形成血栓，需立即手术探查。
术后常规应用低分子右旋糖酐，一般不用肝素或其它抗凝药物，为防血管痉挛，室温保持在25℃以上，并用抗痉挛药物。血管痉挛的症状与血栓形成有些类似，严重者亦需手术探查。术后三周起，鼓励患者屈伸再造的拇指或手指，8周后拆去石膏，作体疗、理疗和训练功能。