正常和异常骨髓象

骨髓象是诊断血液病和一些影响血细胞的其它系统疾病和某些寄生虫病的一项重要检查项目。它包括骨髓细胞计数分类及由此得出的各种细胞间相对比例、骨髓增生程度、各种血细胞形态变化和异常细胞等。总结分析骨髓象的这些内容就可对上述一些疾病作出判断。
粒细胞与有核红细胞比例，是骨髓各期粒细胞百分数总和与各期有核红细胞百分数总和的比例，简称粒红比例。正常范围波动较大，各地统计差别较大，天津地区为1.28～5.95:1。粒红比例增高，提示粒系细胞增多，或红系细胞减少；若比例值减低，则提示粒系细胞减少，或红系细胞增多。结合骨髓增生程度考虑，则可对粒红比例作出进一步解释。如粒红比例在正常范围，而骨髓增生不良，则粒红细胞都减少；反之，如骨髓增生明显活跃，则两系都增多。
正常骨髓象 我国正常成人骨髓细胞分类计数如下：
正常骨髓象系指身体健康而血象正常者的骨髓象，其特征可归纳如下：
❶骨髓增生程度在增生活跃 （即增生正常）范围；
❷骨髓粒系和红系比例在2～8:1范围内；
❸从骨髓细胞分类看，晚幼粒细胞、杆状核和分叶核粒细胞约占30%；粒系各期都可见到，但早期幼稚粒细胞较少；红系中原红和早幼红细胞不多，以下各期较多；淋巴系统约占20%，单核和浆细胞系统百分数较低，这些系统基本上都是成熟细胞；
❹巨核细胞甚少，分类中往往不能见到。骨髓巨核细胞直接计数正常值为25～75/μl。巨核细胞正常分类值为： 原巨核细胞0～2%; 幼巨核细胞0～10%；颗粒型巨核细胞10～30%；生血小板型巨核细胞50～80%；裸核型巨核细胞0～30%;
❺不存在异常形态的血细胞或病理性特殊细胞。
贫血骨髓象 可分为增生性、低增生性和不增生性贫血骨髓象。造血原料不足所致贫血，例如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血；血红蛋白合成病变所致的贫血，如铁粒幼红细胞性贫血、地中海贫血，以及各种溶血和出血所致的贫血骨髓象，增生明显活跃，粒红比例都低于正常，甚至倒置，这些贫血统称为增生性贫血。再生障碍性贫血时造血功能低下，其骨髓呈增生减低或不增生。常见贫血的骨髓象表现如下。

100例健康人髂骨骨髓细胞分类计数

细胞名称			正 常 值
			最低值 %	最高值 %	平均值 %	标准差 %
原血细胞			0	0.7	0.08	0.01
粒 细 胞 系	原粒细胞		0	1.8	0.64	0.33
	早幼粒细胞		0.4	3.9	1.57	0.60
	中 性 粒 细 胞	中幼	2.2	12.2	6.49	2.04
		晚幼	3.5	13.2	7.90	1.97
		杆状核	16.4	32.1	23.72	3.50
		分叶核	4.2	21.2	9.44	2.92
	嗜 酸 粒 细 胞	中幼	0	1.4	0.38	0.23
		晚幼	0	1.8	0.49	0.32
		杆状核	0.2	3.9	1.25	0.61
		分叶核	0	4.2	0.86	0.61
	嗜 碱 粒 细 胞	中幼	0	0.2	0.02	0.05
		晚幼	0	0.3	0.06	0.07
		杆状核	0	0.4	0.10	0.09
		分叶核	0	0.2	0.03	0.05
红 细 胞 系	原红细胞		0	1.9	0.57	0.30
	早幼红细胞		0.2	2.6	0.92	0.41
	中幼红细胞		2.6	10.7	7.41	1.91
	晚幼红细胞		5.2	17.5	10.75	2.36
	早巨幼红细胞
	中巨幼红细胞
	晚巨幼红细胞
淋巴 细胞 系	原淋巴细胞		0	0.4	0.05	0.09
	幼淋巴细胞		0	2.1	0.47	0.84
	淋巴细胞		10.7	43.1	22.78	7.04
单核 细胞 系	原单核细胞		0	0.3	0.01	0.04
	幼单核细胞		0	0.6	0.14	0.19
	单核细胞		1.0	6.2	3.0	0.88
浆 细 胞 系	原浆细胞		0	0.1	0.004	0.02
	幼浆细胞		0	0.7	0.104	0.16
	浆 细 胞		0	2.1	0.71	0.42
	网状细胞		0	1.0	0.16	0.21
其 他 细 胞	内皮细胞		0	0.4	0.05	0.09
	巨核细胞		0	0.3	0.03	0.06
	吞噬细胞		0	0.4	0.05	0.09
	组织嗜碱细胞		0	0.5	0.03	0.09
	组织嗜酸细胞		0	0.2	0.004	0.03
	脂肪细胞		0	0.1	0.003	0.02
	分类不明细胞		0	0.1	0.015	0.04
粒	系：红系		1.28:1	5.95:1	2.76:1	0.87:1

(引自中国医学科学院分院血液病实验诊断手册，1976)

缺铁性贫血 骨髓增生程度和粒红比例，符合一般增生性贫血特征。幼红细胞和成熟红细胞具有小型低色素性贫血的特点： 即幼红细胞胞浆较少，血红蛋白含量较少，染色偏蓝，而细胞核则趋向成熟。胞核已属正常中幼红细胞阶段，而胞浆仍呈嗜碱性；或已达正常晚幼红细胞阶段，而胞浆仍呈多染性或嗜碱性。成熟红细胞小于正常，染色浅，可见环形红细胞。巨核系统细胞可增多，骨髓铁粒染色显示无细胞外铁。
铁粒幼红细胞性贫血 属增生性贫血，虽也为血红蛋白合成障碍，但幼红细胞的胞浆减少和染色的偏蓝现象没有缺铁性贫血明显。骨髓涂片铁粒染色可见特异的铁粒幼红细胞，即细胞内铁颗粒围绕细胞核呈环状，在电镜下可见到幼红细胞线粒体内有铁沉积。
巨幼红细胞性贫血 由于细胞内脱氧核糖核酸合成减少，红细胞核成熟减慢，核染色质出现不能集聚或仅能集聚成小块现象，整个细胞核染色质和副染色质交错嵌合明显。而胞浆有足够血红蛋白合成，提早出现多染性和正染性胞浆，整个细胞较大，结果出现形态特异的各期幼红细胞，称为早巨幼、中巨幼和晚巨幼红细胞。成熟红细胞也呈巨型，即大于正常红细胞，并往往略呈椭圆形。骨髓象也属增生性贫血，见到特异的巨幼红细胞是本病诊断的依据。由于脱氧核糖核酸合成减少，病变不只限于红细胞系统，实际上全身每个细胞都受影响。骨髓片中还可见到其他系统异常，如粒细胞系统出现巨杆状核和巨晚幼粒细胞，成熟粒细胞核分叶过多；巨核细胞核成熟异常，出现多个小核分散现象等。幼红细胞和红细胞中还可见到Howell-Jolly体和点彩；偶可见Cobat环。巨幼红细胞性贫血可发生于维生素B₁₂或叶酸缺乏引起的恶性贫血和各种营养性巨幼红细胞性贫血，也可发生于应用苯妥英钠，叶酸拮抗药物等。由维生素B₁₂和叶酸缺乏引起的巨幼红细胞性贫血，如在骨髓检查前应用维生素B₁₂、叶酸或肝浸膏，6～24h后进行骨髓检查，可能找不到典型的巨幼红细胞，而使诊断困难。因此对疑有巨幼红细胞贫血的病人，在作骨髓穿刺前不应该应用维生素B₁₂、叶酸或肝制剂药物治疗。
溶血性贫血 包括自身免疫性溶血性贫血、先天性溶血性贫血、血红蛋白尿症、以及物理、化学、生物等因素和机械性损伤等所引起的溶血性贫血。以上各种溶血，除部分急性溶血性危象和阵发性睡眠性血红蛋白尿外，骨髓象基本相似，骨髓增生的程度和粒红比例倒置较其他各种增生性贫血更为显著。且与溶血程度有一定关系，即使轻型的溶血病例，骨髓中幼红细胞也有一定程度的增生。溶血性贫血时各期幼红细胞往往都增生，而形态基本正常。可见成熟红细胞中出现破碎形态和各种畸形红细胞，如球形红细胞、椭圆形红细胞和靶形红细胞等。红细胞被吞噬也易见到，骨髓出现大量幼红细胞增生，结合红细胞形态，以及鉴别各类溶血性贫血的其他实验室检查一起考虑，可以对各种溶血性贫血作出诊断。部分病例在急性溶血危象时，骨髓增生可暂时完全受抑制，以致骨髓象和急性再生障碍性贫血相似。部分阵发性睡眠性血红蛋白尿的临床和骨髓象可完全和慢性再生障碍性贫血一样。
再生障碍性贫血 再生障碍性贫血（再障）时，不仅红细胞系统造血功能低弱，粒细胞和巨核细胞系统也往往受累。骨髓增生减低或极度减低，由于粒细胞受累程度可轻重不等，因而粒红比例数不定。巨核细胞也少于正常。淋巴细胞相对增多。浆细胞、组织细胞和组织嗜碱细胞易见。轻型再障时骨髓增生可能活跃，原因如下：
❶骨髓穿刺采到的是灶性增生部分。多部位穿刺总会发现增生减低的骨髓象；
❷即使多部位骨髓检查示增生正常，联系严重贫血或三系减少而排除脾亢者，仍可能是再障：
❸难治性贫血时，骨髓象可呈增生活跃，且有些病例临床表现和血象与再障相似，对一般造血剂治疗无效，而骨髓象却增生活跃。此类病例称为难治性贫血，它可能是贫血中的一个杂类，包括一部分再障、一部分白血病前期，以及一部分目前尚不甚明确的贫血，如红细胞造血异常综合征等。由于部分阵发性睡眠性血红蛋白尿的临床表现、血象和骨髓象可和再障完全一样，因此凡要确诊再障，必需作一阵发性睡眠性血红蛋白尿的特异性试验，如酸溶血试验等，以排除此病。所谓单纯红细胞性再障，只有红细胞生成障碍，血象呈红细胞减少，粒细胞和血小板数正常，骨髓象也以单纯幼红细胞减少为其特征。
脾功能亢进性贫血时，骨髓增生常属良好。失血性贫血时，骨髓可有不同程度的红系增生；骨髓病性贫血时，骨髓检查往往可以发现病因，如见到转移的癌细胞、白血病细胞、骨髓瘤细胞、Gaucher细胞或Niemann-Pick细胞等；骨髓活检尚可发现骨髓纤维化或骨髓硬化症等。其他继发性贫血如感染、自身免疫性疾病、慢性肾脏病、慢性肝脏病和未侵犯骨髓的恶性肿瘤以及内分泌病变等所引起的贫血时，骨髓象没有明确的特异变化。
骨髓增生综合征骨髓象 真性红细胞增多症是一种骨髓增生综合征，造血组织包括红细胞、粒细胞和巨核细胞系统全部显著增生，少数病例在长期病程后出现白血病，一般认为本病还属于良性疾病范围。其诊断主要依靠血象，但临床必须排除继发性红细胞增多症。由于本病骨髓内细胞拥挤密集，有时骨髓穿刺反不易吸取到骨髓组织，标本可被血液稀释，结果有核细胞计数和涂片观察似乎骨髓并不明显增生。此时，骨髓活检对诊断可有帮助。此外，骨髓颗粒铁粒染色往往显示缺乏细胞外铁，也是本病特征之一。单纯粒细胞系统增生综合征，称为原因不明性髓性化生症，骨髓象和慢性粒细胞性白血病相似，但碱性磷酸酶染色示成熟中性粒细胞呈强阳性反应，且染色体检查无Ph¹染色体，可与慢性粒细胞性白血病作区别。单纯巨核细胞系统增生综合征，称为特发性血小板增多症，骨髓中巨核细胞显著增生，与慢性巨核细胞白血病的鉴别主要在于前者成熟中性粒细胞碱性磷酸酶染色呈强阳性，且无Ph¹染色体。
红血病骨髓象 红血病是红细胞系统的恶性病变，骨髓中幼红细胞显著增生，急性红血病时骨髓中的原始、早幼红细胞增多，形态可呈巨幼红细胞样，但对维生素B₁₂和叶酸治疗无反应，幼红细胞还有其他恶性特征：
❶核染色质结构异于正常幼红细胞；
❷幼红细胞大小差别可显著；
❸可见双核、多核和大核的早幼或中幼红细胞；
❹胞核可有出芽现象；
❺胞核可出现不整齐形态等。慢性红血病时，骨髓中晚幼和中幼红细胞显著增多，细胞核可有分叶现象，双核和多核幼红细胞也较多见，血象中可出现较多幼红细胞。红血病可发展至红白血病，再至白血病。红白血病时，骨髓中不仅红细胞系统恶性增生，且白细胞系统中原始细胞也增高。
白血病骨髓象 白血病是白细胞恶性病变。按白细胞类别可分为相应的细胞类型的白血病。从临床病情和病程考虑，白血病可分为急性和慢性。骨髓检查可以确诊白血病，并明确细胞类型；结合细胞分化程度，尚可在初诊时估计出病情和病程属急性或慢性。急性白血病： 骨髓呈明显或极度增生，个别病例也可增生不高。在分类计数白细胞时，可发现某一系统的白血病细胞显著增生。该系统中原始细胞超过10%，原始细胞加上第二代细胞，即早幼粒细胞、幼淋巴细胞、或幼单核细胞超过30%。有些白血病的原始细胞百分数在2～10%之间。原始细胞加上第二代细胞百分数在10～30%之间，病程较缓慢，其中多数也属急性白血病范畴。急性早幼粒细胞性白血病的原粒细胞有时可低于2%，但异常的早幼粒细胞一般都在40～50%以上。单核细胞性白血病多为急性，有时原始细胞低于2%，原单核细胞加幼单核细胞低于10%而病程仍呈急性表现。急性白血病时，尤当白血病细胞中原始细胞明显增多时，区分细胞类型较为困难。各种细胞组织化学染色和活体染色有助于鉴别。急性白血病时，骨髓中幼红细胞和巨核细胞均减少。慢性白血病： 骨髓呈明显或极度增生，白细胞分类计数可见某一系白血病细胞显著增多，但以较成熟的细胞为主。原始细胞百分数一般少于2%; 加上第二代细胞一般少于10%。少数慢性病例原始细胞在2～10%之间。加上第二代细胞可达15%左右，是慢性白血病中病程较急的病例。慢性白血病急变时，其骨髓象与急性白血病骨髓象相类似。慢性粒细胞性白血病早期时骨髓中幼红细胞和巨核细胞增生不受妨碍。骨髓同时可有红细胞和巨核细胞系统的增生，以致和真性红细胞增多症相似，但成熟中性粒细胞碱性磷酸酶积分很低，且90%病例有Ph¹染色体可作区别。一般慢性白血病的诊断，除骨髓检查外，尚需结合血象考虑，并需排除反应性的白细胞增多症和骨髓增生综合征等。慢性单核细胞性白血病很少见，除细胞学检查外，尚需根据病情和病程作出诊断。
多发性骨髓瘤骨髓象 多发性骨髓瘤的骨髓细胞中骨髓瘤细胞可占4～90%。所谓骨髓瘤细胞即肿瘤性质的浆细胞，可能为幼稚型或成熟型。多发性骨髓瘤的诊断除骨髓涂片和骨髓活检外，还须结合X线、血清蛋白电泳和免疫球蛋白检查考虑，因有个别反应性浆细胞增多的骨髓象不易和多发性骨髓瘤区分。当骨髓涂片中浆细胞明显增多，并出现幼稚型、畸型多核浆细胞，大小和形态显著改变和见到成片浆细胞等现象时，骨髓瘤可能性很大。骨髓涂片中红细胞緡钱形成显著，也是本病常见现象之一。当骨髓瘤细胞在血象中出现，高达20%，或绝对数在2,000/μl以上时，则称为浆细胞性白血病。
恶性组织细胞病骨髓象 原名恶性网状细胞增生症，病变可发生于局部脏器或组织，以淋巴结、肝、脾等处受累者多见。当病变涉及骨髓时，可在骨髓涂片中见到较多的组织细胞，而尤以幼稚的（异型）组织细胞，巨型组织细胞和多核型组织细胞出现时，最有诊断意义。还可见到吞噬有红细胞、血小板和有核细胞的组织细胞。本病的诊断需结合临床表现，最好能有病理切片核实。因有时易和反应性组织细胞增生，以及其他组织细胞病变相混淆。骨髓病变可出现于本病后期，因此对骨髓检查阴性，而临床表现很典型的病例，应尽可能依靠其他组织活检来确诊。
原发性血小板减少性紫癜骨髓象 骨髓增生正常或增高，粒细胞和红细胞系统可无明显变化，巨核细胞数增多。巨核细胞分类，原巨核、幼巨核、颗粒型巨核细胞以及裸核细胞百分数可高于正常，而生血小板的巨核细胞明显减少。巨核细胞还可出现质的改变，例如核浆成熟不一致，胞浆中缺乏颗粒而呈玻璃样变等。上述巨核细胞变化，也可见于脾亢和某些继发性血小板减少性紫癜，如药物性紫癜等。故本病的诊断主要依靠血象和临床特征，骨髓象仅起协助作用。另外有少数病例，骨髓中巨核细胞缺乏。其他系统的血细胞均正常，可能属不增生型。