止血功能障碍

正常止血功能是依靠血管壁的正常结构和功能、血小板的正常数量和质量以及正常凝血功能来完成的。为了保持血液的流动状态，在生理情况下又必须有抗凝功能，其中包括纤维蛋白溶解及生理性循环抗凝物质的作用等。病理情况下，止血功能障碍的原因如下：
1. 血管止血功能障碍： 较大的血管破坏后，必须压迫结扎才能止血。血管的正常止血主要是指微血管的止血，包括微动脉、毛细血管及微静脉的止血。血管止血功能障碍可以发生在下列各种情况。
(1) 微血管壁先天性菲薄，舒缩功能不佳，病变部位血管扩张，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。
(2) 超敏反应引起的毛细血管壁通透性和脆性增高，见于过敏性紫癜、药物性紫癜(抗生素、磺胺药、碘剂、噻嗪类药等)、自身红细胞致敏性紫癜等。
(3) 其他因素所致血管壁脆性增高。如感染、异常蛋白血症、淀粉样变等。微生物及其所产生的代谢或毒性产物可直接损伤血管壁。异常蛋白如异常丙种球蛋白、巨球蛋白、冷球蛋白可直接或间接通过血粘度增高或血栓形成而损坏血管壁。淀粉样物质可浸润于血管壁而引起损伤。
(4) 结缔组织病变。这种病变可以是遗传性的，如Ehlers-Danlos综合征，其特点为胶原的量和质异常，弹性蛋白也可能异常。血管因得不到周围结缔组织的支撑而脆性增高，故易致出血。也可以是获得性的，见于坏血病。因胶原蛋白合成时，多肽链中的脯氨酸及赖氨酸等残基分别在有关的羟化酶催化下，羟化为羟脯氨酸及羟赖氨酸，而维生素C是这些羟化酶保持活性的辅因子。羟脯氨酸在保持胶原蛋白三级结构中十分重要。因此，缺乏维生素C时，胶原的合成受到影响，导致血管基底膜的胶原蛋白不足，细胞间隙增大，脆性及通透性增高，易致出血。获得性结缔组织病变所致止血障碍也见于老年紫癜、恶病质紫癜。这是由于真皮的胶原、弹性蛋白及皮下脂肪减少或发生退行性变而使血管壁的脆性增加所致。皮质醇过多症或长期应用大剂量皮质激素所致紫癜的发生机制与此相似。
(5) 机械因素如剧咳（百日咳）、强烈的肌肉收缩或直立时间过久均可使毛细血管内压力增高而致出血。
2. 血小板量和质异常所致的出血： 表现为血小板减少（血小板减少性紫癜）、血小板增多（原发性血小板增多症）或血小板功能障碍(参见“血小板生成异常”及“血小板功能障碍”)。
3. 凝血因子量的异常：除因子Ⅻ外，缺乏凝血因子中的任何一种，都可导致止血功能障碍。
(1) 遗传性凝血因子缺乏： 除甲型血友病 (缺乏因子Ⅷ)及乙型血友病(缺乏因子Ⅸ)是Ⅹ伴性隐性遗传性疾病外，其他凝血因子缺乏大多是常染色体隐性遗传病，而因子Ⅺ缺乏则是显性遗传病。甲型和乙型血友病是最常见的遗传性出血性疾病。因子Ⅷ是一种分子量达100万的糖蛋白，由三种成分组成：因子Ⅷ相关抗原(ⅧR:Ag)，因子Ⅷ促凝成分(Ⅷ:C)及VW因子(ⅧR:WF)。甲型血友病的缺陷主要是Ⅷ:C活性减低，而ⅧR:Ag及ⅧR:VW却正常。血管性假血友病则是ⅧR:WF、ⅧR:Ag及Ⅷ:C都减低。因子Ⅸ也是一种糖蛋白，分子量72,000、为单一多肽链。这两种凝血因子都是内源性凝血系统第严重障碍。
(2) 获得性凝血因子缺乏： 最常见的是维生素K依赖性凝血因子缺乏症。维生素K的作用机制是使存在于肝细胞微粒体内的羧基化酶将因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体中的谷氨酸转变成γ羧基谷氨酸，后者能与Ca++结合，从而使这些凝血因子的前体转变成具有凝血活性的凝血因子。缺乏维生素K或肝脏有严重损害以致不能合成维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ时，可发生出血。维生素K缺乏可见于新生儿出血症、阻塞性黄疸、腹泻、脂肪泻等。口服抗凝药如双香豆素类与维生素有拮抗作用，故可阻碍肝脏合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。因子Ⅴ不稳定，在库血中活性易减退，故输大量库血后，有时会引起因子Ⅴ缺乏性出血。因子Ⅴ缺乏也见于急性白血病、放射病等。
获得性凝血因子缺乏的另一常见机制是消耗过多，主要发生于播散性血管内凝血。
4. 凝血因子质的异常： 这是由于某些凝血因子结构异常所引起的止血障碍。较重要的有异常纤维蛋白原血症和异常凝血酶原血症。异常纤维蛋白原已发现30余种。以发现的地名命名，如异常纤维蛋白原Parma,Paris I,Baltimore,Zurich I,Detroit,Montreal等。大多数为常染色体显性遗传病，其缺陷是纤维蛋白原转变为纤维蛋白时纤维蛋白肽链分离障碍，纤维蛋白单体聚合障碍或交叉连接障碍，故可影响血液凝固，导致出血。异常凝血酶原血症是常染色体隐性遗传，至今已发现5种。此外，尚有多种凝血因子亦可呈现质的异常，对凝血活性产生影响，其后果与凝血因子缺乏症相同。
5. 纤维蛋白溶解过度： 这是由于纤维蛋白溶解系统过度激活所引起的止血障碍。此时，大量纤溶酶原转变为纤溶酶，后者将纤维蛋白（原）和其他凝血因子(如因子Ⅴ、Ⅷ等)分解，使血中纤维蛋白（原）、凝血因子减少。纤维蛋白溶解（纤溶）有原发性和继发性之分。原发性纤溶是由于大量组织或药物性活化素进入血液循环使纤溶酶原转变为纤溶酶所致，可见于严重创伤、烧伤、外科大手术、羊水栓塞、链激酶或尿激酶治疗过程中。当肝脏不能产生抗纤溶酶抑制物或不能灭活纤溶酶活化素时也可发生原发性纤溶，可见于肝移植无肝期和肝硬变。继发性纤溶主要发生在播散性血管内凝血(参见“播散性血管内凝血”)。
6. 循环抗凝物质： 在正常情况下，血循环中有少量肝素、抗因子Ⅹ_a等抗凝物质。在病理情况下，血循环中可出现异常抗凝物质，从而导致止血障碍。根据作用环节，循环抗凝物质可分为以下几类。
(1) 阻止凝血酶形成的抗凝物质： 如抗因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅴ等抗凝物质，使凝血酶原不能转变为凝血酶。这类抗凝物质的形成机制是：
❶遗传性凝血因子缺乏的患者长期反复输注血浆制剂、血浆或全血，通过免疫反应而产生抗凝物质。如因子Ⅷ缺乏症（甲型血友病）治疗过程中，抗因子Ⅷ抗体的发生率可达6%，因子Ⅸ缺乏症（乙型血友病）时，发生率有1～2%。
❷抗凝物质也可产生于免疫性疾病，如全身性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。
❸感染或药物引起，但也通过免疫机制。
(2) 抗凝血活酶抗凝物质： 有的只作用于人类的凝血活酶，如见于全身性红斑狼疮；有的对家兔和人类的凝血活酶都有抑制作用，如见于严重肝病（少见）。
(3) 类肝素抗凝物质： 大多见于严重肝病 (因在正常情况下，肝脏能产生肝素酶，破坏肝素)。播散性血管内凝血、过敏性休克、放射病、全身性红斑狼疮、某些大手术后所产生的纤维蛋白（原）降解产物具有抗凝血酶、类似肝素的作用，可致止血障碍。