显微手术在眼科的应用

眼科手术中尤以眼球手术为精细，故在十九世纪已采用放大镜进行手术，但现代的眼科显微手术，仅在二十世纪四十年代才开始。德国在第二次大战期间，已有人利用显微镜作眼外伤修补，1946年美国Perritt开始用实体显微镜作眼前段手术。六十年代以后，眼科显微手术在世界各地已先后逐渐推广。利用手术显微镜进行手术，目标更为清晰，可提高操作的准确性及手术效果。现在很多常规手术如白内障、青光眼及角膜手术已广泛利用显微镜。因此也促进了手术器械的革新。新的手术也不断出现，如抗青光眼的小梁手术，玻璃体切除术，屈光性角膜成形术等，现将常用及有重要意义的眼科显微手术简介如下：
角膜移植术 角膜移植是把病变混浊的角膜切除，代以健康透明角膜的手术，其目的为恢复视力或治疗某些顽固的角膜病，角膜是重要的屈光组织，手术时应尽力避免不必要的组织损害，使术后瘢痕少、能保持或恢复角膜的透明性与良好的屈光状态，取得光学上的效果。目前条件好的病例成功率可达90%。
穿透角膜移植是把病变角膜作全层切除，从供眼上取等大角膜移植补上的方法(图1)。适用于角膜全层性混浊。移植材料须有活力，内皮细胞尤其重要，术前除用裂隙灯显微镜外，还可用镜面显微镜生体染色法等作内皮细胞的定性定量检查。手术时利用显微镜有以下优点：
❶用环钻及剪子作移植床及移植片时，可得到更完整的边界，有利于愈合和减少眼内组织损伤的机会。
❷用无创伤角膜缝针及10-0单丝尼龙线作间断或连续缝合，能更有把握控制进针深度与长短，缝合位置对称恰当，使内外切口更贴合； 在作多针的水密缝合中，可减少因组织扭曲，磨擦所致的内皮细

图1 穿透角膜移植术连续缝合

胞损伤； 缝合后可用角膜计帮助纠正缝合偏差；故术后房水渗漏、创口裂开、继发青光眼等合并症可以减少，散光度亦可降低。
❸如需同时作晶状体摘出或切除前部玻璃状体，利用精细的显微手术器械亦可减少术中意外及残留物粘连，对移植片内皮的损害。
❹术后3～6个月拆除埋在上皮内的10-0尼龙线是一细致工作，使用显微镜可减少创口裂开意外。
板层角膜移植是把病变混浊的前层角膜切除，留下透明底板，从供眼切出相当的一层角膜片植上角膜床的手术，适用于浅中层性角膜混浊。移植面积不受限制。手术要求彻底清除病变组织特别是炎症组织，否则会导致复发。剖切面要求平整，移植床与移植片厚度一致，使两者完全吻合，在不规则形板层移植时，既不应露出空隙也不能互相挤叠，以减少术后接界的瘢痕，取得良好光学效果。利用手术显微镜可提高切削的精度，保证移植床与移植片能完全贴合。手术时用电角膜刀能迅速切出整齐的板层角膜片。用10-0尼龙线缝合可减少刺激。
屈光性角膜成形术 十九世纪以来，曾有若干眼科专家意图通过手术解决屈光不正问题，提出过切除浅层角膜，缩短巩膜、角膜后切开、烧灼角膜等方法，但效果欠佳或因损害大而未能推广。显微手术开展后，此问题又重新受到注意，现已取得引人注意的进展。角膜具有一定匀称的弯曲度，是构成眼屈光的重要组成部分，微小弯曲度上的改变，也要影响到屈光状态，现介绍三种有价值的改变屈光度的手术：
(1) 角膜磨削术：是1964年Jose Barraquer首创的一新方法，用以矫正近视或远视。方法是：
❶从患者角膜中央平行切出一板层圆盘。
❷把板层圆盘置在一微型车床夹盘上，用压缩二氧化碳冷冻固定并使变硬。
❸根据电子计算机计算好须要矫正的度数，由车床从角膜盘后面削除部分角膜组织。如削除中央凸镜样组织，将使角膜弯曲度降低，有矫正近视效果。如削除周边凹镜样组织，使角膜弯曲度增加，有矫正远视效果。矫正散光可作柱状组织切削。
❹将角膜盘重新缝回原位。此法可矫正近视15～17D，远视约7D，矫正误差约在2D之内。
(2) 角膜镜术：1968年Jose Barraquer提出此法。主要用于因度数过高角膜磨削术不能解决的无晶状体眼性远视。方法是：
❶从供眼角膜用微型车床切削出一凸镜状角膜圆盘。盘的直径及其屈光度均预先计算好。
❷在手术眼作角膜板层切开。
❸把角膜圆盘准确放在术眼切开的角膜板层内。
❹重新缝合角膜切口，植入的角膜圆盘将起高度凸镜的作用。
(3) 楔状角膜切除术：此法是切除角膜一条带组织，缝合后切除部分的经线角膜即变陡，相对部径线角膜则变扁。由此可矫治先天性或手术后发生不能接受普通眼镜或接触镜矫正的高度散光。Troutman 1969年报告此种楔形角膜条带切除，如最宽处切1.5mm，约可矫治5～8D散光。此法对轻度散光不适用，因极难作出准确的狭窄条带切除，术后变化亦大。如只作板层切除，有明显的散光回升倾向，穿透切除效果较佳。
晶状体手术 有关晶状体手术如白内障摘出，晶状体脱位摘出、后发性白内障手术、人工晶状体植入术等，现在已包括在显微手术范围。
白内障囊内摘出术，是把白内障连囊摘出的大创口手术，通常在角膜缘作半周切开，用冷冻，晶体镊或吸盘等方法摘出晶状体，再密缝切口，使患者可以早期离床并避免术后创口意外；手术切口多从外切开，如用剃须刀片及剪刀作两面或Dobeuree的四面切开法 (图2)。缝合用10-0尼龙线或8-0丝线。精细的显微镜下操作可以减少手术意外，并能控制术后散光在1个屈光度左右。
白内障囊外摘除术，是切开晶状体囊后，除去囊内晶状体物质，留下晶状体后囊及部分前囊的方法，手术可以作较小切口，前囊宜尽量除去，保留后囊可以减少玻璃状体逸出机会及术后黄斑区水肿等合并症，有时也专为安置人工晶状体而特意留下后囊。利用手术显微镜及同轴光源，可以更清楚看到晶状体残物，有利于尽量清除前囊或附在后囊下的微小混浊块，提高手术质量。
晶状体超声波乳化术，是在角膜缘作小切口，截开晶状体前囊，插入超声波乳化器软化晶状体核再经导管吸出的手术。利用显微镜操作可以减少进入器械损伤角膜内皮及晶状体后囊的机会，对充分清除晶状体物质也有帮助。

图2 Dobeuree四面切开法

图3 人工晶状体植入术

软性白内障抽吸术，也是一小切口手术，适用于30岁以下无硬核的软性白内障，手术方式基本同晶状体超声波乳化术，但不用超声乳化器而是用抽吸针吸去晶状体物质，利用手术显微镜亦为了充分除去前囊及晶状体物质。
人工晶状体植入术是摘除白内障后在前房内植入一个可以耐受的人工晶状体，以补偿除去白内障后失去的屈折力的手术，对单眼白内障特别有利，人工晶状体的型式及固定方式已有多种，现多用虹膜晶状体囊固定法或虹膜固定法，从角膜缘切口置入人工晶状体、要预防损伤角膜内皮及玻璃体前界膜、放置位置要正确，有用缝线把人工晶状体固定在虹膜上，这些精细的操作用手术显微镜显然较为适宜(图3)。
青光眼手术 虽然古典的抗青光眼手术如虹膜切除，巩膜环钻术、睫状体分离术等，不用手术显微镜亦可施行，但有了手术显微镜却促进了抗青光眼手术的发展。近年开展的一些针对房水排出途径的新手术，都要求在手术显微镜帮助下进行。
小梁切开术是为解除Schlemm管内侧壁小梁网异常抵抗的手术，适用于先天性青光眼。手术法是在角膜缘上先作一2.5×2.5mm的小巩膜瓣，再在Schlemm管位

图4 小梁切开术

图5 小梁切开术

置上切除一段管外侧壁。露出管内腔，用U形探针的一股从Schlemm管开口一端插入管内约45°周长，然后扭动U管，使小梁组织向前房内裂开(图4)。拔管后再向Schlemm管他端开口插入，同样撕裂他侧小梁网组织。手术要求在适当位置剖出巩膜瓣，识出Schlemm管位置并准确切除其外侧壁，向管腔插U形探针时不穿破管腔，这些细致的操作，通常要在20×以上高倍放大下进行。
小梁切除术是一种建立新的眼外房水流出路径的手术。适应证广泛。在上方结膜瓣下角膜缘处作3×5mm的半层巩膜瓣，再在瓣下切除一段包括Schlemm管在内的小窗(图5)。剪去窗内相对虹膜一小片，然后把巩膜瓣缝回原位。术时要求准确切除带Schlemm管的小梁组织。
窦切开术是为解除Schlemm管外侧壁的异常抵抗而设计的手术，适用于单纯性青光眼。手术与小梁切除术相同，先作一巩膜瓣，在瓣下Schlemm管处作一放射形小切口，露出Schlemm管，然后用小剪剪除Schlemm管外侧壁一段组织，再剪除巩膜瓣，保存Schlemm管内侧的小梁网组织。手术关键在正确切除Schlemm管外侧壁组织而不伤及内侧壁，否则贯通前房变为过滤手术。
前房角切开术目的在切开前房角上存在的先天异常膜状组织，并非新手术，但手术范围非常狭窄，倘能在手术显微镜帮助下利用Barken接触镜及弯头前房角刀，可以更有把握切开房角上膜样组织(图6)。并减少因切入过深引起大出血的机会。

图6 前房角切开术

玻璃状体手术 玻璃状体手术可说是七十年代才得到真正开展，在此之前，仅有简单的玻璃状体剪除或抽吸，效果不好或危险性大，故很少主动作玻璃状体手术。自显微手术发展以来，玻璃状体这一禁区亦已打开，这和手术显微镜的利用，光导纤维的发展，玻璃体注吸切割器及其他精细的配合器械的创制有直接关系。
VISC是一个微型的双套管式器械，其外径约2mm，具有灌注、抽吸及切割系统，管壁有吸口及注入口，藉内套管的运动（旋转或前后纵向运动），把吸入的玻璃状体一点点切断，经抽吸系统排出眼外。灌注系统则不断补充液体维持眼压。照明可用冷光源光导纤维管，套在VISC管外，或独自经由另一切口插入眼内。
玻璃状体手术目前已用于玻璃状体严重混浊及索膜形成，受玻璃状体强烈牵引不能复位的视网膜脱离，玻璃状体内严重积血，眼内手术或外伤时玻璃状体脱出，玻璃状体内非磁性异物取出等。
闭合式玻璃状体切除术是在睫状体平坦部作切口进入器械操作。切口大小以刚能进入器械为度。切口数目依手术目的及器械性能而定。如为清除积血，可单用一个带光导纤维的VISC操作。如须切除深部玻璃体索膜组织或取出异物，可用双器械法，在另一方位作切口伸入玻璃状体钩、剪或镊子，用两个器械协同清除膜索。为了中和眼球的屈折力，须在角膜上加上平凹面接触镜，并利用显微镜的同轴光源照明作深部精细的切开。
开放式玻璃状体切除术是经角膜缘或角膜切口进行手术，通常用于处理白内障手术玻璃状体脱出，角膜移植同时除去晶状体及前部玻璃状体等情况。近年亦有用于解决因有严重视网膜前牵引。过去认为无希望的视网膜脱离，在角膜缘作270°左右大切口，用VISC特制镊子和剪刀在直视下完全清除玻璃状体牵引膜索，对有新生血管的机化索可用水下透热针电凝后切除，这些复杂细致的技术都要在显微镜的帮助下施行。
其他较为精细的眼科手术如泪小管吻合术，泪囊-鼻腔-小泪管吻合术、虹膜离断复位、虹膜睫状体肿瘤切除术、视神经管骨折时开放视神经管等，手术显微镜的使用也很有帮助。