文氏现象心电图

文氏现象(Wenckebach phenomenon)即二度Ⅰ型传导阻滞，是指心脏任何部位的传导速度呈进行性延迟，终于不能通过而漏搏的一种传导阻滞现象。最常见于房室交接处，但也可出现于窦房交接处，左、右束支或左束支分支及预激综合征的旁路内。由于文氏现象所致的心室或心房电活动呈规律的周期性改变，称为文氏周期。
文氏现象多见于迷走神经张力过高，急性心肌炎、洋地黄中毒、急性下壁心肌梗塞等，常为一过性，预后较佳，但位于束支或分支内者，则较严重。其分类为：Ⅰ型房室传导阻滞；Ⅰ型窦房传导阻滞；Ⅰ型异位-心室（心房）外出传导阻滞；Ⅰ型束支或左束支分支传导阻滞，例如Ⅰ型单侧束支传导阻滞与Ⅰ型单分支传导阻滞。
Ⅰ型房室传导阻滞 分为典型与不典型二种：
典型Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特点：P-R间期进行性延长，第二个下传心搏的P-R间期增量（逐次增加的时间）最大，以后增量进行性减少； R-R间距进行性缩短；包含有心室漏搏的长间歇长度，等于两个窦性周期之和减去P-R间期的总增量 (文氏周期中末尾一个最长的P-R间期与第一个最短P-R间期的差数); 这个长间歇后的第一个R-R间距，较该间歇前的最后一个R-R间距为长。

图1 二度Ⅰ型房室（或窦房）传导阻滞示意图

图2 二度Ⅰ型房室传导阻滞3:2心电图

不典型Ⅰ型房室传导阻滞通常认为凡有P-R间期长短变化和间歇性心室漏搏，而又不完全符合文氏现象基本规律，并具有下列一种或一种以上情况者为不典型文氏现象。其心电图特点：
❶心室漏搏后出现的交界性逸搏，位于下一文氏周期中第一个P波略后，两者发生干扰，初看似为“P-R”间期异乎寻常的缩短。或者P-R间期反见明显延长，可能是长间歇中受阻的P波在房室交界处存在隐匿性传导。
❷P-R间期增量不是进行性减少，而是反而增大，或无增量甚至减量。因而P-R间期不是进行性延长，R-R间距也不是进行性缩短。例如第二个下传心搏的P-R间期增量 （即文氏周期中第一个增量）并不是最大的增量，或该次心搏后至少有一个增量较其前任何一个下传心搏的增量为大； 末次下传心搏的P-R间期增量为文氏周期中最大者；在文氏周期中，至少有一个P-R间期长度相等；至少有一个P-R间期缩短，可能由于超常传导所致。(3)最后一个下传心搏P-R间期较长，有可能产生反复心搏，从而结束文氏周期；或者在长间歇中连续两个以上P波受阻未下传，可能是由于有隐匿性房室传导。
不论典型或不典型文氏周期的产生基础都是P-R间期增量的改变，如果窦性周期固定，当增量是正数时，不论增加多少，均导致P-R延长，及R-R的延长或缩短；当增量等于“0”时，出现与前一心搏等长的P-R时限与R-R间距；当增量呈负数时，不论负数多少，P-R均缩短，而R-R缩短或延长。要是P-R增量呈正数，并且进行性减少，则为典型文氏现象。否则为不典型文氏现象，特别是参杂有交界性逸搏的干扰、隐匿性传导、折返现象、超常传导、迷走神经张力改变等因素，更增加不典型文氏周期的复杂性。
Ⅰ型窦房传导阻滞 由于窦性激动不能在心电图上显示，故通常只能根据P-P间距进行性缩短，继以一个长的P-P间歇，后者长度较紧靠其前的一个最小P-P间距的两倍为短来诊断。

图3 二度Ⅰ型窦房传导阻滞4:3心电图

Ⅰ型异位-心室（或心房）外出传导阻滞 Ⅰ型异位外出传导阻滞与Ⅰ型窦房传导阻滞诊断依据一样，不同的是异位的R′-R′(或P′-P′)来代替前者的P-P间距，例如非阵发性交界性心动过速伴有Ⅰ型外出传导阻滞等。
I型束支或左束支分支传导阻滞 此型偶见，只有在P-P间距与P-R间期长度固定不变的前提下，始能辨识I型单侧束支传导阻滞和I型单分支传导阻滞。
I型单侧束支传导阻滞 可分为三型，兹以四个心搏所组成的左束支传导阻滞的文氏周期为例来说明。
直接显示型： 文氏周期开始的第一个及随后的第二、第三个心搏，当其通过受损束支的传导时间虽逐渐延长，但其延长程度均<0.04～0.06s（自对侧心室传来激动到达受损束支所需时间）时，可呈现正常QRS波群或不同程度的不完全性左束支传导阻滞图型，第四个心搏是受损束支文氏周期的结尾心搏，这次窦性激动未能进入该束支的传导抑制区，故是一次真正的完全性左束支传导阻滞，且无来自对侧的逆传激动，因此该束支得以有机会恢复，从随后的一个窦性激动 （即下一个文氏周期的第一个窦性激动）通过束支的传导，再度或接近恢复正常而获得证实。在体表心电图中，能看到这四个心搏的QRS波群逐渐增宽，故属直接显示型。束支内文氏周期的结尾心搏，如当时对侧束支下传的窦性激动，有机会逆传患侧束支阻滞区并使之除极，则这次受损束支实际上未获“休息”，应激性也不得恢复，随后另一文氏周期的第一个窦性激动下传时，仍被阻滞，这便是蝉联现象。

图4 二度I型左束支传导阻滞 4∶3 ，直接显示型心电图2、3、4、5心动为一组文氏周期

部分隐匿型： 文氏周期中，只有第一个心搏通过受损束支的传导时间<0.04～0.06s。第二及第三个心搏便已超过，第四个结尾心搏才是一次真正的完全性左束支传导阻滞。这样，在体表心电图中，虽能看到自第二个到第四个心搏的QRS波群明显增宽呈左束支传导阻滞型，但却看不到这几个心搏在左束支内传导时间的逐次延长，故属部分隐匿型。
完全隐匿型： 文氏周期开始的第一个心搏，通过受损束支的传导时间就已超过0.04～0.06s，随后的第二、第三个心搏必然更加超过，第四个结尾心搏才是一次真正的完全性左束支传导阻滞，因此在体表心电图中，从一开始便完全不能看到左束支内传导时间的逐次延长，故属完全隐匿型，通常无法与真正的完全性左束支传导阻滞鉴别。

图5 二度I型左束支传导阻滞，部分隐匿型(初看为4∶1，实际上是顿挫型4∶3传导)的梯形图

I型单分支传导阻滞 多见于左前分支传导阻滞，其主要诊断依据，不是QRS波群的畸形增宽，而是周期性的出现电轴左偏程度的逐步加重。在心电图上，能观测出来的，属直接显示型。或者仅能部分甚至全部不能显示的，属部分或完全隐匿型的I型左前分支传导阻滞。