撬拨复位

凡手法不易整复的关节内骨折，关节邻近骨折或脱位，可用钢针穿过皮肤撬拨骨折块或关节部分，作撬拨复位，并可同时用钢针或钢钉穿过皮肤作内固定。有些骨折需将钢丝导入皮下，作内固定。撬拨复位常用于撬拨嵌入骨折间隙的软组织、移位骨片及关节脱位等。一般指征为
❶骨折片位于关节面或关节的中部，例如胫骨平台塌陷骨折，跟骨丘部骨折，胫骨下端关节面骨折，胫骨棘撕脱骨折。
❷骨折片位置较表浅，手指可触及，但手法不易复位。例如跟骨内外两侧骨突骨折，骨折片嵌入结节部松质骨。
❸骨折片位置较深，无韧带和较坚强的关节囊附着，手法间接牵拉对骨片常无作用，例如常在冠状面上发生的肱骨小头纵行骨折。
❹骨折片的一侧位于关节面中部和另一侧位于关节周围部，手法间接牵拉骨片周围韧带和关节囊，不易整复旋转移位。例如肱骨髁间骨折，股骨髁骨折。
❺关节脱位呈交锁状，例如腕部经舟骨月骨周围脱位，腕掌关节脱位。
❻骨折片受肌肉或韧带附着牵拉，不易保持复位。例如髌骨骨折，尺骨鹰嘴骨折，股骨内上髁撕脱骨折。
❼病人全身情况较差，不宜作较复杂的切开复位内固定手术。
❽局部皮肤挫伤或发生水疱，不宜作手术切开，但部分皮肤仍完好，可供进针，作撬拨复位。
根据病史、临床和X线检查，分析损伤机理和骨折类型，对需要撬拨的骨折片位置，进针的位置、方向和深度等应预先有充分估计。某些操作步骤需配合牵引和手法复位。进针位置应离开重要血管和神经，皮肤针孔尽可能离骨折间隙较远，以减少感染可能性。在X线透视下，调整进针方向和深度，对准骨片作撬拨复位，再拔除钢针，皮肤表面仅有针孔，不需要缝合。作钢针或钢钉经皮内固定时，仍需在X线透视下进行操作。完成操作后，截除多余钢针，将残端埋入皮下。钢钉经皮内固定系用特制钢钉，在钉后端安置冲头，将钉击入，直至皮质骨表面，再拔出冲头。
钢丝经皮缝合系用特制弯针和直针联带钢丝。弯针常用于穿过肌腱和皮下等组织，直针用于穿过骨胳。经皮缝合至少有二个皮肤针孔，例如鹰嘴骨折的第一个皮肤针孔在鹰嘴顶点附近，使直针穿过鹰嘴和两骨折断端，至骨折下段背侧穿出皮肤，将钢丝带出皮肤外面。改用弯针联带钢丝，仍由第二个皮肤针孔进入，沿皮下进针，穿出第一个皮肤针孔，使钢丝两端汇合，收紧钢丝，将第二个皮肤针孔外面的钢丝埋入皮下，并使两骨折断端获得良好凑合，旋转钢丝两端，作结扎固定，截除多余钢丝，将残端埋入皮下。髌骨骨折经皮缝合需有四个皮肤针孔，缝针穿出每一针孔后，再穿入，至另一针孔穿出，使钢丝随之埋入皮下，如此逐步完成缝合和内固定。完成操作后，一般需用外固定。常见各部位骨折后的撬拨复位术如下。

尺骨鹰嘴骨折两针孔缝合法

肱骨大结节骨折 在肩部外上方，用一钢针穿过皮肤和三角肌，在X线透视下，使钢针抵住骨片，作向下推挤复位，再将钢针穿过骨片，使与肱骨上端作固定，同法，穿入另一钢针，作交叉内固定。
肱骨髁间骨折 在肘部内外两侧，各用一钢针穿过皮肤，分别穿入肱骨内上髁和外上髁，撬拨整复髁间部旋转移位，配合手法整复髁间部分离和髁上部移位，再使两钢钉分别穿住对侧骨折，作内固定，或拔除一根钢钉，仅用一根钢钉内固定。
肱骨内上髁骨折 对Ⅱ度移位骨折，可在肘内侧，摸到骨片后，用钢针穿过皮肤，直接穿入骨折，注意避免尺神经损伤，在X线透视下，将骨片撬回原位，并使钢针穿入肱骨下端，作内固定。
肱骨小头纵行骨折 在肘部前上方和肱二头肌腱外侧，用一钢针穿过皮肤，呈向后向下进针，穿过肱肌，直至针前端抵住骨面，在X线透视下，调整针尖位置，将骨片撬回原位。

肱骨小头纵行骨折经皮撬拨复位

桡骨颈骨折 在肘外下方，用钢针穿过皮肤和肌肉，在X线透视下，针尖抵住桡骨头外下方，作撬拨复位。凡两骨折断端仍存在内外侧方移位时，桡骨小头易再移位，为整复内外侧方移位，再配合用另一钢针，撬拨骨折下段，可在肘下方，相当于桡骨折下段处，沿尺骨桡侧面进针，位于尺桡两骨之间，向外推挤桡骨折下段。
腕部经舟骨月骨周围后脱位 撬拨复位时在腕背侧中部进针。在X线透视下，使针前端位于月骨背侧缘和头状骨之间。牵伸腕部，使逐渐向掌侧屈曲，将钢针外端向远侧推动，解除月骨和头状骨之间的交锁，可整复骨折脱位。
股骨内上髁撕脱骨折 膝关节微屈曲和内收位，在股骨内髁的内侧面，用钢针穿入，在X线透视下，使钢针抵住骨片，作撬拨复位，可再用钢丝经皮缝合。
股骨内髁骨折 膝关节微屈曲位，在股骨内髁的内侧面进针，使钢针抵住骨片，在X线透视下，将骨片撬回原位，再用两钢钉穿过皮肤，作交叉内固定。
胫骨棘撕脱骨折 膝关节微屈曲位，在髌骨上方进针，经过股骨髁间凹和髌骨关节面之间，直至针头触及胫骨骨面。在X线透视下，使针尖抵住骨片，作撬拨复位，并使之穿过骨片，及胫骨上端作内固定。截除多余钢针，将残端埋入髌骨上方的皮下。
胫骨结节撕脱骨折 膝伸直位，在胫骨结节前上方，作向后向下进针，使之抵住骨片。在X线透视下，将骨片撬回原位，用钢针或钢钉作经皮内固定。
胫骨平台骨折 常用钢针撬拨外侧平台中部塌陷骨片。应使膝关节保持内收位，在外侧平台前外侧的下方，离关节面3cm处，用一钢针穿过皮肤，向后向上进针，在X线透视下，使针前端抵住平台塌陷骨片下面，作撬拨复位。在胫骨上端内外两侧，配合手法，向中部挤压，整复平台周围部劈裂骨折，再在外侧平台关节面外缘的下方，用一钢钉穿过皮肤。沿塌陷骨片下面，将钉击入，至胫骨平台内侧皮质骨，防止复位的骨片重新塌陷。
踝部骨折 对较大的内踝撕脱骨片，可在骨折间隙的前侧，用一钢针穿过皮肤，向后穿入骨折间隙，将钢针向皮下移动，拨出破裂的骨膜，并配合手法，整复内踝骨片，自内踝顶点，用钢针或钢钉作经皮内固定。
跟骨丘部骨折 在跟骨牵引下，自跟骨后上部略外侧，作向前下和略偏内侧进针，在X线透视下，使针前端位于丘部塌陷骨片前端下面，向上撬起骨片。配合手法，在跟骨内外两侧，向中部挤压，整复跟骨外侧壁劈裂移位。再在结节部后上方，用一钢钉穿入，沿塌陷骨片下面，穿越跗窦底部皮质骨作内固定。凡伴有内外两侧骨突骨折需作撬拨复位时，将跟骨内的撬拨钢针拨出少许，转向后下。在X线透视下，钢针抵住内外两侧骨突的骨皮质，将骨片推回复位。

跟骨丘部骨折撬拨复位

a. 经皮撬拨半月形塌陷骨折片。钢针前端应略超出此骨折片的前端 b. 完成撬拨复位 c. 钢针保持骨折复位，用一特制钢钉作经皮内固定，冲头将钢钉击入。完成内固定后，拔除冲头和撬拨复位的钢针
尺骨鹰嘴骨折肘部略屈曲位，可作钢丝经皮缝合法复位固定。缝合法有两针孔缝合法（见前页）及四针孔缝合法两种。操作时，肘呈微屈位，用直针由骨折远端尺侧穿入，横向穿过尺骨背部，于桡侧穿出皮肤。钢丝两端改用弯针连带，各由原针孔穿入，沿鹰嘴背侧皮下，呈交叉状分别在鹰嘴顶点两侧穿出皮肤。再将鹰嘴内侧钢丝穿回皮下，沿鹰嘴顶点骨面，向外穿过肱三头肌腱，与鹰嘴外侧钢丝汇合，收紧结扎形成“8”字形钢丝内固定。最后屈肘至90°位，使钢丝对抗肱三头肌牵拉张力，在两骨断端之间形成压缩力。

尺骨鹰嘴骨折四针孔缝合法

髌骨骨折 手法推挤上下两骨片靠拢后，按钢丝经皮缝合的操作原则，自髌骨外上、内上、内下和外下皮肤的四个针孔，顺次将钢丝导入皮下，在髌骨外上方向内上方进针时，缝针沿髌骨上缘的深部，穿过股四头肌腱，在髌骨内下向外下进针时，缝针沿髌骨下缘，穿过髌韧带。跖跗关节骨折脱位、分离型骨折脱位 自第一跖骨基部内侧，用直针穿过皮肤，第一和第二跖骨基部，穿出足背皮肤，改用弯针由皮肤原孔穿回皮下，至第二或第三楔骨背侧处，穿出皮肤，改用直针由原皮肤针孔向内穿过第二或第三楔骨、和第一楔骨，在第一楔骨内侧面穿出皮肤。改用弯针由此皮肤针孔沿皮下进针，于第一个皮肤针孔穿出，如此将钢丝导入，作收紧结扎内固定，可使骨折脱位复位。在此操作过程中，应注意避免足背动脉损伤，避免钢丝将趾长伸肌腱和𧿹长伸肌腱勾住。