损伤的死因

机械性损伤导致死亡的原因。分为原发性和继发性两种。原发性原因：(1)重要脏器直接遭受破坏，机能丧失。例如脑挫灭、脑干挫伤、颈髓离断、胸部压扁、心脏破裂等。(2)重要脏器受到压迫，机能严重障碍。例如颅内血肿50～200克以上，发生颅内压增高致死。心包积血达200毫升以上，造成心脏压迫致死。(3)外伤性休克。有急性神经源性心血管衰竭。例如心前打击引起心脏震荡，外阴受到撞击，刺激颈动脉窦等；失血性休克，由大量外出血或内出血引起；广泛组织破坏引起休克。(4)大出血。一般认为一次出血量达全身血量20%，生命活动发生困难，达30%即可死亡。(5)栓塞。脂肪栓塞(肺栓塞、脑栓塞)、空气栓塞。(6)窒息。颅底骨折，颈部损伤出血时，血液吸入肺部，造成吸入性窒息。急性喉头水肿、急性气胸亦能造成窒息。继发性死因：(1)感染，损伤处受到感染；消化道损伤穿孔，造成腹膜炎；开放性损伤后，出现败血症。(2)现有疾病恶化。例如，原有糖尿病、心肺功能不全等，因受外伤，使病情恶化；肿瘤受伤后，恶化或发生转移瘤；外伤性脑动脉瘤破裂出血等。(3)后遗症。如损伤愈合瘢痕收缩，管道变狭，严重影响脏器功能；头部外伤后，发生外伤性晚发脑出血。法医工作者在确定外伤性死因时，应注意处理好损伤、疾病与死亡之间的关系，特别是损伤与死亡的关系。

损伤的死因

确定损伤的死因，有助于了解损伤的严重程度，为判断法律责任的大小提供依据。机械性损伤的死因可分为原发性外伤死因与继发性外伤死因。原发性外伤死因也就是致命伤的死因。死亡多迅速发生，损伤致死不通过别的加杂因素。继发性外伤死因则是在损伤 （一般不一定致死的损伤）的基础上又继发其他病症，伤后经过一段时间才引起死亡。由于发生了继发病症，对原发损伤的责任程度的判断，在法律上就有所不同。
原发性外伤死因 主要有下列几项，其中除了生命重要脏器的重大破坏性损伤一项对任何人都无例外地立即致死外，其他几项都不是立即致死的，如在受伤后迅速进行积极的抢救，有些还有可能挽回生命。但在通常情况下多不可能做到如此及时妥善的抢救，因此，这些损伤都将迅速致死，故仍应列入原发性外伤死因的范畴。
生命重要脏器的破坏 例如断头、头部爆裂或压碎、胸腹部压断等。
休克 休克是生命重要器官中微循环灌流量急剧减少引起代谢障碍而发生的一系列全身性病理过程。它可由各种不同的原因造成。外伤引起的休克可分原发性和继发性两类。
原发性外伤性休克： 或称急性神经源性心血管衰竭。其原因主要是体表或内脏的外周传入神经受到强烈刺激(例如心前区受打击引起的心脏震荡，以及上腹部、外阴、精索等部分受到打击、颈动脉窦压力急速的改变)。上述情况可通过神经反射引起交感或副交感神经极度兴奋，以致二者平衡失调。交感神经过度兴奋可使血压急剧升高，特别在原来已有某些心血管疾病的人，可发生心律失常、心室期前收缩甚至心室纤维颤动致死。血压过高时有些动脉硬化的病人可并发颅内出血或夹层动脉瘤破裂。有些情绪极度激动时突然死亡者，也可能是通过交感神经过度兴奋致死。副交感神经过度兴奋可引起血压骤降、晕厥、心动过缓甚至停搏。在胸腹或外阴部受打击、颈动脉窦或喉部受压、内脏急剧扩张等情况，可通过这种机理致心脏骤停而死。
尸体解剖时要确定急性神经源性心血管衰竭极为困难。必须排除其他死亡原因，并确知死亡极其迅速，死前确有一定的神经刺激因素，才能据以作出推论。如尸检时发现原已存在某些心脏疾患，各内脏又有急性充血的表现，则可推测为交感神经过度兴奋致心室纤维颤动致死。如见不到心脏病变，而临死前表现为晕厥，没有呼吸困难，尸检时不见内脏充血，则可推测为副交感神经过度兴奋引起反射性心脏抑制而死。
继发性外伤性休克： 是在外伤后逐步发生的，其原因可以是：
❶失血性休克。由大量的外出血或内出血引起。
❷骨折。特别是骨盆外伤后粉碎性骨折因脂肪栓塞，难以控制的腹膜后大量内出血均可致休克。
❸广泛的组织破坏。损伤的组织释放出大量组织因子，激活了凝血系统，发生弥漫性血管内凝血，同时，组织损伤后释放的酸性代谢产物和大量钾、磷等亦可引起电解质紊乱。弥漫性血管内凝血和电解质紊乱均可促进休克的发展，也可因肺部广泛微血栓形成而导致休克。
❹脊髓严重外伤。因传导功能障碍使血管运动神经的紧张性丧失，血管舒张，血压骤降，亦称脊髓休克。
❺组织损伤时释放组织胺等物质引起广泛的血管扩张，可能也是休克发展的一个因素。此外，肾上腺皮质功能不全的人 （例如长期应用多量皮质激素致肾上腺皮质萎缩者），受损伤时特别容易发生休克。
继发性休克者各脏器形态改变主要是：
❶肾脏血液灌流量显著减少，引起肾曲管上皮浊肿，甚至坏死。在房屋倒塌、塌方或人群挤压或践踏引起广泛软组织损伤发生“挤压综合征”者，伤后数日发生急性少尿、无尿、尿毒症至死。尸体解剖可见肾曲管坏变，管腔内有肌红蛋白管型阻塞。
❷休克肺： 肺重量比正常增加2～3倍，间质和肺泡高度水肿，透明膜形成，还有肺泡和间质出血。
❸脑： 由于缺氧和酸中毒，脑毛细血管通透性增高，导致脑水肿、脑疝。
大出血 外伤一般都有程度不等的出血。大出血见于心脏、动脉或富有血管的脏器受到严重创伤时。受伤当时发生的出血称为原发性出血。损伤后过一段时间才由受伤部位的血管出血者称为继发性出血。外出血的后果主要决定于出血量及出血的速度； 内出血的后果则还与出血部位有关。心包内出血200～250ml (缓慢出血者450ml)即可压迫心脏致死。颅内出血100～150ml，甚至更少量出血，便可因颅内压增高致死。在延脑、桥脑等部位，少量出血即可致死。正常人全身血量平均每公斤体重约有75ml。外出血或胃肠道、胸腹腔内出血的量如一次达全身血量的20%，生命活动就有困难，达30%以上即可致死。如出血缓慢，机体可调整体内的血液分布进行代偿，从而耐受较大量的失血。凝血系统有缺陷的人，受到轻微的损伤时就可发生威胁生命的严重出血。在出血量多到与损伤的程度不相称时，应考虑这种可能性。广泛的皮下、浆膜下及软组织的外伤性出血后数日 （一周上下），可出现血红蛋白尿性肾病，甚至致死。
外伤性大出血致死者，除见引起出血的严重损伤外，还可见各种失血的改变，如皮肤及粘膜苍白、各内脏贫血、心脏及血管内少血、心脏收缩、左心室内膜下细条状出血或出血斑。如临死前曾经输血或输液等抢救措施，这些改变就可能不明显。
震荡 颅脑突然受到打击引起意识丧失，称为脑震荡。脊髓受到突然打击时可引起瘫痪，称为脊髓震荡。这两种情况大多是一过性的，经5～10分钟后可以恢复。但在少数严重的情况可由震荡进入死亡。打击物的运动速度是决定是否发生震荡的主要因素。高速运动的物体使颅脑和脊髓突然改变位置，才会发生震荡，而打击物的大小和重量则是次要的因素。
震荡可以不伴有任何明显的脑部形态改变。有些则可见脑和脊髓的点状出血。Denny-Brown及Russell等认为脑震荡时发生了广泛的神经原损害。Oppenheimer和Strich等认为震荡时最主要的损害部位是在脑干的网状结构，伴有广泛的白质神经纤维的断裂，其程度与震荡及逆行遗忘症的程度相平行。
脂肪栓塞 当长骨骨折或脂肪组织广泛损伤时，脂肪发生液化，继而因组织内的压力(肿胀、肌肉收缩产生压力等)，或静脉开放（如骨内哈佛氏管腔中的静脉不会闭合），脂肪就进入静脉回流到右心及肺，发生肺部脂肪栓塞。有认为损伤后血液的物理状态改变，可发生血液内脂质游离和脂肪滴形成，从而导致脂肪栓塞。剧重情形下肺脂肪栓塞在短期内堵塞了大量的肺毛细血管 (例如60%或更多的肺毛细血管)，就会立即发生休克，因右心衰竭迅速致死，但较多情况下脂肪栓塞要经过一定的时间，大约8～20小时才发生心、肺症状，30小时后死亡。据估计，进入肺循环的脂肪量达9～20g时即可致死。尸体解剖时取肺组织作冰冻切片，脂肪染色可见大量脂肪栓塞。如脂肪通过了肺毛细血管或未闭的卵圆孔进入大循环并达到一定的量，就可发生脑、心肌、肾等处的脂肪栓塞。典型症状是外伤后16～48小时在颈、肩、上胸部皮肤及眼结膜发生丛集的点状出血（组织切片见该处血管内有脂肪滴），同时陷入昏迷，约在1～5天死亡。解剖时见脑内也有丛集的点状出血，尤以脑白质为明显。脑切片可见灰质血管内有大量脂肪栓塞，但罕见出血；白质内则除小动脉脂肪栓塞外尚见血管周围坏死出血。心肌内脂肪栓塞的血管附近也可发生微小的坏死灶。
空气栓塞 生前有空气进入血管和心脏形成大量气泡阻碍了血循环即为空气栓塞。空气进入并阻塞了肺血液循环即为肺空气栓塞，进入大循环则可发生脑空气栓塞及其他内脏的空气栓塞。肺空气栓塞常见于
❶颈静脉或锁骨下静脉的锐器伤（枪伤较少）;
❷第3～6胸椎附近的开放性损伤；
❸硬脑膜静脉窦破裂而受伤者处于头高位时，出血后窦内形成负压；
❹骨盆内大静脉开放性破裂出血后形成负压；
❺在多种医疗措施后(如骨盆手术、胸椎板切除、输卵管打气试验、注射肥皂水作人工流产、副鼻窦冲洗后注入空气造影或皮下注射空气等)。
空气栓塞时空气的致死量与进入速度密切相关。空气迅速进入血流者易致死，一般少量空气(5～10ml)引起的肺空气栓塞并无危险。据报告，在人如一次进入的空气量超过100ml，数分钟内便可致死。尸体解剖时见右心扩大。应在水中剪开右心，观察有无大量血性气泡逸出（要在尸体未腐败时就进行解剖）。大循环空气栓塞较少由肺空气栓塞进一步发展而引起（因空气不象脂肪那样易于通过毛细血管）。在许多情况下是由同时损伤支气管与肺静脉分支的胸部贯通创所引起，胸部压伤也可致大循环空气栓塞。大循环空气栓塞可进入冠状动脉，引起急性冠状动脉阻塞而死； 也可以进入脑，引起眩晕、失明、惊厥、瘫痪或反射亢进、昏迷，然后死亡。尸体解剖时罕见左心有大量气泡。必须在未腐败的尸体于脑的动脉内见到气泡，才能诊断为脑空气栓塞。如空气栓塞后经过一段时间患者死亡，则脑动脉内不会找到气泡，但可见脑白质内散在的点状出血，显微镜下见小血管周围坏死及围管性小出血。
窒息 损伤后流出的血液吸入气道可致窒息。颈部软组织广泛损伤，引起喉头、气管内出血及喉头水肿，通气受到阻碍，亦可致窒息。气胸，特别是高压气胸，亦可障碍呼吸功能引起窒息死。
继发性外伤死因 损伤本身并不一定致死，但因并发另一合并症，乃至死亡者，一般都不在损伤后立即发生，而是在损伤后几天、几个月甚至几年才死亡。
感染 损伤后的感染可发生在
❶由损伤直接引起细菌感染，如腹部损伤使胃肠道破裂，继发腹膜炎； 头部受伤引起了脑膜炎或脑脓肿； 胸部受伤引起胸膜炎、肺脓肿； 皮肤损伤引起蜂窝织炎、脓肿甚至破伤风或气性坏疽等。
❷损伤使局部抵抗力降低，从而继发细菌感染。例如骨胳的无创性骨折后在骨折周围形成脓肿； 头部受伤（如无创性颅骨骨折）后发生化脓性脑膜炎或脑脓肿；肝、肾、脾等脏器非开放性损伤后发生脓肿等，这些感染可能与局部毛细血管通透性增高，细菌易于通过，而局部组织坏死、出血后又适宜于细菌生长有关。据Moritz等(1954)研究，这种感染与损伤的程度并不直接相关。因此，要确定损伤与感染的关系是很困难的。另外，还要考虑伤者原有的机体状况，例如是否有糖尿病、慢性酒精中毒、结核病，或本来有化脓病灶如慢性化脓性副鼻窦炎或中耳炎等。
❸损伤后全身抵抗力降低 (例如失血或损伤后肾上腺皮质代偿功能不足，或因骨折而卧床不能动，或截瘫后大小便失去控制)，可发生坠积性肺炎、肾盂肾炎、溃疡性结肠炎、脓毒性褥疮等。
❹受伤者自己或医务人员处理不当，使伤口发生了不应有的感染，例如自己用带菌的脏布抹创口或包扎，或开放性骨折已污染后未经彻底清创上了石膏。
损伤后发生感染而死者，在法医学鉴定时不仅要分析死因与损伤的关系，还要分析感染后治疗是否正确、及时，以及机体状况等等，按照不同情况作出分析结论。
外伤后非传染性疾病 可分为局部的和远隔部位的。局部的如外伤性心脏病、动脉瘤； 颅骨凹陷骨折所致的脑受压； 腹膜粘连引起的肠梗阻； 横膈损伤后发生横膈疝等。远隔部位的例如损伤后肺动脉血栓形成；下肢、骨盆静脉血栓脱落引起肺动脉栓塞，栓子也可通过卵圆孔进入左心引起大循环中的栓塞； 下肢血栓形成引起坏疽等。此外，还可有脑外伤引起外伤性糖尿病，肾损伤引起尿毒症，其他内分泌腺损伤引起内分泌功能紊乱等。上述非传染性疾病如病情严重或得不到适当的治疗均可致死。
肿瘤 骨肉瘤中有些病例在肿瘤发生前有局部外伤史。脑膜瘤患者中据有的报导1/3有头部外伤史。另一些肿瘤如脑瘤、乳腺癌，也曾有报告在损伤后发生。还有报告在受损伤的部位后来发生了转移瘤，这可能与局部抵抗力降低致肿瘤容易在该处生长有关。但要证明外伤与肿瘤的关系是极其困难的问题。鉴定时不应贸然作出结论。实际上多数案例目前不可能给予肯定的答复。
愈复过程的合并症 损伤愈复过程中形成肉芽组织继而转变为纤维瘢痕者，可引起一些合并症。有些是瘢痕收缩引起管道的狭窄及阻塞，例如消化道或尿道狭窄引起严重的功能障碍。有些是因瘢痕组织比原有组织脆弱，例如主动脉壁纤维瘢痕，可因血压而膨出，形成损伤性动脉瘤，在轻微外力作用下可破裂致死。此外，尚有少数报告外伤引起硬脑膜下血肿，继而发生脑积水致死的。
损伤与疾病 在原来患有某种疾病而于受伤后死亡的案例，司法机关常要求鉴定人解答死亡与损伤和疾病有何关系。这种问题大致可分为四种情况：
❶死亡纯系损伤所致，与原有疾病无关。例如慢性风湿性心瓣膜病患者，头部受严重砍伤发生颅脑大出血致死。
❷死亡纯系疾病引起，与损伤无关。例如肝硬化病人被打一耳光，数天后食道静脉曲张破裂出血致死。
❸损伤促进病死，其中疾病是死亡的主要原因，例如重度冠心病者，已濒于破裂的动脉瘤患者，在互相扭、推、争吵过程中或受轻度外伤后迅速死亡。
❹原有疾病不会迅速致死，受到一般人能够耐受的损伤时却发生了致命的结果。例如慢性脾肿大或肝囊肿病人受打击后发生肝或脾破裂，凝血系统有缺陷的人受伤后大出血致死，全身性骨质疏松的病人受伤后发生致命性骨折等。因此，在鉴定损伤案例时，损伤、疾病与死亡的关系，何者为死亡的主因，何者为促发因素； 或者，损伤对死亡究竟有多大的关系，应根据具体情况进行实事求是的分析，以供司法机关在分析法律责任和量刑时作为依据。