折返现象心电图

心肌纤维在恢复应激过程中，由于某种原因，如局部缺血、电解质分布不均匀等，可使复极速度不一致。当不应期有明显差别时，激动先通过已恢复应激性的那部分纤维，以后再迂回传入较晚恢复的纤维；等到激动由此返回至先应激的那部分纤维时，又因该处已脱离了不应期，就可重新应激并将兴奋波传至周围组织。这种现象称为折返现象。如单一地发生折返激动则形成早搏，并可具有固定的配对间距。如一再重新激动，发生反复不断，甚至不规则的循环折返，可引起阵发性心动过速（折返型）、扑动或颤动。这种折返现象可发生于心室内Purkinje纤维和心肌交接处形成微型折返或涉及较大的环形径路（如预激综合征的附加束）而形成环形折返。在解剖上没有环圈的情况下，邻近纤维的功能性纵行传导分离，也可造成折返。例如双重性房室传导径路，即房室交接处存在着不同程度传导抑制的两条径路。一条较轻，即不应期轻度延长；另一条较重，发生单向传导阻滞。如图1所示，由交接处起搏点发出的激动(JP)，一方面下传到心室，引起一个QRS波群； 另一方面，激动缓慢地通过抑制较轻的交接处（点区）逆传到心房，产生一个逆行型P波。嗣后该激动又折返回来，通过抑制较重的交接处，即单向传导阻滞区（斜线区）再次激动心室，引起第二个QRS波群，此即反复心搏或心律。另外，束支及未分支的Purkinje纤维也是属于这一类的折返现象。折返途径的形成必需具备：
❶一侧单向阻滞； 另一侧传导速度较慢。
❷较短的不应期。
❸足够长的环形径路。

图1 反复心律产生示意图

心电图表现如下：
窦房结或心房异位激动引起的：
❶窦房结折返： 可见于人工心房起搏和房性早搏时。表现为包含房性早搏在内的前后两个P波所组成的P-P间距(P-P′-P)短于窦性心搏周期，早搏后的一次心搏是在窦房结或其周围组织内折返引起的窦性回声波。由此引起三个以上快速窦性心动，称窦房结折返性心动过速。
❷心房内折返： 可导致房性早搏、阵发性房性心动过速、心房扑动和心房颤动。
❸房室交接处折返： 窦性或房性激动在房室交接处折返至心房。可形成房性反复心搏(图2)。表现为P(P′)-QRS-P′序列，一般P(P′)-R往往延长；如连续发生折返则形成阵发性室上性心动过速。

图2 反复心搏的梯形图

激动起源于
❶心房，
❷、
❸房室交接处，
❹心室

房室交接处异位激动引起的： 根据房室交接处起搏点发出激动的逆传及下传速度不同，可分别形成房性或室性反复心搏(图2)。这些激动在心房与心室之间连续往返运行，则形成阵发性室上性心动过速。
心室异位激动引起的：
❶房室交接处折返： 室性起搏点发出的激动在房室交接处逆传过程中，若发生下行折返，可形成室性反复心搏(图2)。表现为QRS-P′-QRS序列。其中第一个QRS畸形宽大，第二个QRS正常，也可能伴有差异性心室内传导。这种R-R时距一般在0.40～0.50s，如连续发生折返，同样可形成阵发性室上性心动过速。
❷心室内折返： 可形成具有固定配对间距的室性早搏和阵发性室性心动过速，甚至心室扑动和心室颤动。
反复心律通常是指来自窦房结或异位起搏点的激动发生在房室交接处的一种特殊折返现象，表现为往返逆传或下传到心房或心室形成反复心搏或心律。如连续发生一系列反复心搏，称为阵发性反复性室上性心动过速。鉴于这一类型的阵速都是凭借房室交接处的折返机制才能完成，所以也有称之为阵发性反复（或折返）性交接处性心动过速。另外，预激综合征病人常因附加束的存在而易于发生激动的环形折返，故常伴发阵发性室上性心动过速(图3)。

图3 预激综合征伴由室性早搏引起的阵发性室上性心动过速心电图（上下二行系连续描记）