扁桃体切除术tonsillectomy

目前常用的有剥离法和挤切法两种。前法是将扁桃体依其解剖关系，自扁桃体窝内分离后切除。此法对周围组织损伤小，出血较少，可将扁桃体完整切除。后法是用扁桃体挤切刀切除扁桃体，不作粘膜切口和解剖分离。此法最大的优点是速度快、简单，1～2分钟即可完成手术，缺点是操作不慎易留残体。

扁桃体切除术

扁桃体切除术是最常施行的手术之一。早在二千多年前已有记载，当初仅用刀、剪切除部分扁桃体，因手术不彻底，多并发大出血，以致阻碍此种手术的进展。到十九世纪前期，美国Physick(1827)倡用扁桃体铲刀切除扁桃体，此后，相继有人对手术器械及手术方法作了改进，而逐步得到推广。我国于本世纪二十年代开始应用，目前，已日益普及。
适应证： 实践证明，切除扁桃体对扁桃体疾病及由于扁桃体所引起的若干全身性疾病可取得较好的治疗效果，但目前对扁桃体的生理功能尚不完全了解，因此，不能无原则地施行手术切除，必须认真掌握其手术适应证。一般认为有以下情况可施行扁桃体切除术：
❶扁桃体炎，反复发生急性扁桃体炎，或扁桃体小窝内有脓栓，经保守治疗无效者。慢性扁桃体炎已成为全身其他疾病的病灶，一经确诊，应及早手术(见“病灶感染”)。
❷扁桃体周围脓肿，可在脓肿切开引流后3～4周施行扁桃体切除术；亦可在切开引流后1～2日内，或不作切开引流而直接施行扁桃体切除，称之为“脓肿扁桃体切除术”。
❸扁桃体极度肥大以致影响呼吸、吞咽或发音功能者，此种情况多见于儿童。
❹扁桃体的其他疾病，如扁桃体角化症，扁桃体结石、结核、息肉、囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤早期，尚未累及周围组织，亦无淋巴结转移及白喉带菌者。
禁忌证：
❶急性扁桃体炎、急性上呼吸道感染，为避免炎症扩散，防止术中和术后出血，应延缓手术。一般在炎症消退后3～4周施行手术为宜。如发作频繁，可考虑于发作后数日，在大量抗生素控制下施行手术。但扁桃体切除术并非“急诊手术”，如无特殊必要，仍应谨慎从事，延缓手术。
❷血液病及影响凝血功能的疾病患者，一般禁忌手术。如确有必要施行手术，应在术前作充分准备，将血小板、血红蛋白、出血凝血时间和毛细血管脆性等调整到正常或接近于正常范围，并且病情稳定，无全身及局部急性感染，方可进行手术。
❸显著高血压、动脉硬化、心脏病代偿功能不良，以及未被控制的较严重的全身病，例如结核、糖尿病、肾炎及风湿病的急性期等，若施行手术不仅容易发生各种并发症，亦可使病情恶化。
❹妇女经前期、月经期及妊娠期均不宜施行手术。
❺急性疹热病、脊髓灰质炎、流行性感冒等急性传染病流行期。
❻60岁以上老人，扁桃体多已萎缩； 5岁以下的幼儿，扁桃体有重要生理功能，如无特殊情况均不应施行手术。
❼干燥性咽炎患者，行扁桃体切除后，症状常加重，除有特殊必要，不宜手术。
术前准备： 术前应详细询问病史，特别要注意过去有无容易出血的倾向及近期有无急性扁桃体炎发作和上呼吸道感染病史。进行周密的局部和全身检查，以及血常规、血小板计数、出血凝血时间、尿常规等化验检查。注意口腔及咽腔卫生，对鼻、鼻窦、牙齿等疾病应作适当处理。术前用药可根据麻醉方法、手术方法、病人健康及精神状况给以抗生素、镇静剂、止血剂、阿托品等。全身麻醉者于术前4小时禁食，局部麻醉者术前4小时可进少量流质或半流质。
手术方法： 目前常用的有剥离法和挤切法两种。近年来也有采用冷冻和激光切除扁桃体者。
(1) 剥离法： 依扁桃体的解剖关系，自其窝内分离后切除。此法对周围组织损伤较小，出血较少，能将扁桃体完整切除，适用于各种情况，故被多数医生所采用。
成人及年龄稍大能配合手术的青少年多用1%普鲁卡因局部浸润麻醉或针刺麻醉（体针或耳针），幼儿采用乙醚或氯氨酮。用局部麻醉及针刺麻醉手术时，某些咽反射较强的患者，往往有明显恶心，影响手术进行，可用丁卡因等粘膜表面麻醉剂行咽腔喷雾。
局部麻醉者手术取坐位或半卧位。先切开腭弓游离缘粘膜，再用扁桃体剥离器或血管钳经切口沿扁桃体被膜自上极向下分离，直至下极仅留有一小根蒂，用钢丝圈套器绞断根蒂部，切下扁桃体，随即用纱布或棉花球压迫扁桃体窝止血，数分钟后取出纱布球，检查扁桃体窝各处有无出血及扁桃体组织残留。如有出血应再行压迫或结扎、缝合； 如有残留，应再行切除，务求止血完善，切除彻底。

切口

剥离

圈套切除

扁桃体切除术——剥离法

全身麻醉者取垂头仰卧位，于深麻醉后，用压舌板开口器或称麻醉开口器开大口腔，其手术步骤与局部麻醉时相同。
(2) 挤切法： 是用扁桃体挤切刀切除扁桃体，不作粘膜切口和解剖分离。此法最大优点是快速、简单，1～2分钟即可完成手术。过去仅用于儿童，扁桃体突出明显者。由于操作快速，初学者不易领会和熟练掌握，常不能完整切除扁桃体，故采用者不多。近十多年来，由于技术的改进和提高，对成年人扁桃体较小或埋藏型者亦有采用此法，并可完整地切除扁桃体。但对粘连较多，有扁桃体周围脓肿病史、扁桃体血管异常及可疑为恶性肿瘤者，不宜采用。

扁桃体挤切刀

早年扁桃体挤切术均于氯乙烷吸入麻醉下施行，五十年代以来被粘膜表面麻醉所代替，近年来亦有用针刺麻醉者。
手术时取仰卧位或坐位。选用刀环大小适合的扁桃体挤切刀，先将刀环套住扁桃体下极，将扁桃体向前上推移，同时将刀环转向扁桃体后部，平贴于舌腭弓之后，用力将挤切刀上提，此时扁桃体已部分进入刀环，一部分在舌腭弓后方使舌腭弓隆起一包块，继用另一手的拇指揿压此包块，使扁桃体全部挤入刀环立即收紧刀柄，将刀杆转动与口裂平行，用力抽出挤切刀，则扁桃体随之摘出。随即松开刀柄，甩掉扁桃体，以同样方法行之于对侧。一般不需压迫止血，出血常可自行停止。两侧挤切后，须检查扁桃体窝，如剥离法所述。

套住扁桃体下极

揿压舌腭弓隆起

抽出挤切刀

扁桃体切除术——挤切法

术后处理： 剥离法和挤切法手术后处理相同。全身麻醉者于完全清醒前取侧卧位，清醒后及局部麻醉者的体位以病人舒适为度，多喜半卧位。术后应注意有无继续出血，唾液中带有少量血丝属正常现象，如不断有新鲜血吐出，应检查扁桃体窝及时给予处理。全身麻醉未清醒时，如频频作吞咽动作，可能有出血，应密切观察检查，若面色苍白，脉细弱，血压下降说明已有大量出血，应立即抢救止血。术后每日检查创口，正常情况下术后次日，创面即有纤维素性白膜被覆，约7～10日自行脱落。如有感染或出血，白膜则延迟形成，或呈紫色、灰褐色。术后1日进冷流质，以后可改为流质、半流质、软食。如一般情况良好应鼓励病人尽量多进食，多讲话。局部疼痛可行针刺合谷穴或内服止痛药。
并发症： (1) 出血： 为最常见的并发症，其发生率各文献报道不一，一般约为3%左右，有报道高达20%者。出血分为原发性和继发性两类。在术中及术后24小时以内出血者称原发性，多因手术中组织损伤过多，止血不完善，或因局部麻醉剂中加用了肾上腺素，术后血管舒张而发生； 术后24小时以后出血者称继发性，多为创口感染所致，常见于术后6～8日。
(2) 创口感染： 一般多为扁桃体窝轻度感染，白膜形成不佳，口臭，全身症状不显著。严重者可发生舌根及颈深部蜂窝织炎或脓肿，有吞咽困难、明显咽痛，扁桃体窝或舌根饱满，颈部肿胀压痛，可有高热等全身症状。
(3) 肺部并发症： 可发生肺不张、肺炎、肺脓肿等。主要因术中或术后有血液、唾液等吸入气管所致，并不多见，全身麻醉下施行手术较局麻者为多。
(4) 损伤： 由于手术中损伤扁桃体窝及其周围组织过多，术后不仅局部疼痛较重，悬雍垂、软腭、腭弓可发生水肿。如伤及扁桃体窝深部，由于咳嗽、吞咽等动作，空气进入伤口周围软组织，并向颈部弥散，而形成颈部皮下气肿，一般数日内可自行消失。手术中损伤过多，晚期瘢痕形成广泛，严重者可使腭弓及软腭畸形，腭咽闭锁不全，饮水反流。此外，如术中损伤大血管，可因大出血而致死。
(5) 其他并发症： 扁桃体或止血纱布球脱落，坠入呼吸道而发生窒息，喉痉挛、麻醉意外、心搏骤停等亦有发生，虽属罕见，但亦应加注意预防。
手术疗效： 扁桃体切除后的疗效与手术适应证的掌握、手术方法的选择以及手术操作熟练程度和切除是否彻底有密切关系。如排除上述诸因素仅就疾病本身而言，反复发作急性扁桃体炎，扁桃体周围脓肿，扁桃体极度肥大影响呼吸、吞咽或发音功能，扁桃体结石、息肉、囊肿及局限于扁桃体的良性肿瘤等手术后疗效明显。清除病灶感染对治疗全身病的有效率，各种疾病情况不一，急性肾炎、风湿病早期、扁桃体源低热等疗效较佳； 病变晚期已有显著器质性改变则疗效较差。