截肢和截肢后的康复医疗

截肢是指当疾病或损伤造成肢体失去生命状态时，为了考虑全身的健康状况，由医务人员施行截去该段肢体的手术。截肢是一种破坏性手术，患者将终身失去部分肢体，造成残疾； 但是截肢又是一种建设性手术，手术时就应尽可能考虑到保留残肢的功能和假肢的安装等。
截肢的原因 不同的国家和不同的历史时期，有不同的截肢原因。例如两次世界大战时，主要为火器伤； 地震、暴风雨雪等自然灾害时，主要为物理损伤和冻伤等。
在我国，现今的截肢原因依次为：
❶损伤（包括物理损伤和化学损伤）。
❷恶性肿瘤。
❸周围血管病变。
❹感染和炎症(如气性坏疽、久治不愈的慢性炎症)。
❺神经营养障碍。
❻先天畸形等。
在国外，尤其是发达国家的截肢原因依次为：
❶周围血管病变 (如动脉硬化和糖尿病引起的周围血管供血不足所致的肢体坏死，血栓闭塞性脉管炎和雷诺病引起周围血管痉挛所致的组织坏死)。
❷意外事故。
❸恶性肿瘤。
❹感染。
❺物理损伤。
❻先天畸形 (如曾一度流行服用“反应停”以减轻妇女妊娠反应的药物，造成大量胎儿畸形)等。
截肢的适应证 当患肢的存在给生命带来极大威胁，或给患者生活带来极大不便或痛苦时，截肢能解除痛苦，挽救生命。如果截肢后能安装一副较为满意的假肢，则可不同程度地修复该肢的功能。但是，仍应严格掌握截肢的适应证，要根据疾病和损伤的种类，严重程度，患者的个人情况和社会条件等，因人而异，权衡利弊，慎重决定。应着重强调以下几点：
❶不应仅根据临床资料确定是骨炎症而延误截肢手术，因为少数骨恶性资料确定是骨肿瘤而贸然决定截肢手术，因为少数骨炎症的临床表现酷似骨肿瘤。因此，要毫不例外地根据病理组织诊断来决定是否需要施行截肢手术。
❷假肢技术水平和价格不能成为截肢的主要障碍，因为在我国假肢工业已达到一定水平，价格也已达到中等收入的个体劳动者能负担的程度。
❸下肢血管供血不足的患者若伴有剧烈疼痛者，早截肢比晚截肢为好，老年人尤然。鉴于目前还无可靠的非手术疗法能彻底治愈此类疾病，长期剧烈疼痛可在脑中形成一种强烈的“记忆”，这类患者截肢后易致“幻肢痛”，或因长期屈髋屈膝卧床而造成关节挛缩，即令截肢后也难以安装假肢和行走。又如对老年人，由于剧烈疼痛而随之造成活动减少，对心脏和血管功能均不利。老年人不能作为不予截肢的理由，资料表明，患冠心病合并下肢血管供血不足的老年人，截肢并安装假肢后，病情好转，得到康复。
现代截肢术的主要特点 近三十年来，截肢术已发生彻底改革，一是强调截肢前后的心理治疗，让患者及其家属解除顾虑，树立信心，有利于手术后尽早开始肢体和全身功能锻炼，以有足够的体力穿戴假肢，进行康复训练；二是截肢的具体方法不断创新，对切口的位置和皮瓣的保留，截肢端肌肉筋膜的处理，截肢的部位，骨端和神经处理等的传统截肢方法，已有根本变化。以往普通认为圆锥形残肢最理想，其理由是残肢易于纳入接受腔（直接接触并容纳残端的假肢部分），可使下肢支重分散到接受腔内部的大部分斜面上，避免局部过度受压。但是，生物力学研究和临床实践表明，这一传统方法并不合理，易致严重并发病，对血管疾病截肢者尤易发生。
圆锥形残肢的主要缺点是：
❶残肢不仅要承受体重的压力，还要接受接受腔的水平环形压力，产生血运障碍（称为止血带效应），故对血管性疾病截肢的残肢带来严重威胁。
❷残肢在接受腔内没有重点受力区，要靠残肢愈塞愈紧来承受体重（称瓶塞机制），造成残端软组织上移，骨端下沉，最后骨端突出，皮肤破溃，造成慢性骨髓炎，长期不愈。
❸残端和接受腔中必留一定空隙，易致残端水肿。血运受阻时，水肿更易发生。
❹残肢肌肉萎缩，失去功能，更加重血运回流和供血不全，造成残端营养障碍和水肿。
❺残肢痛的发生率高。
❻不利于安装电动假手或肌电假手。
❼延长安装假肢的时间(残肢肌肉萎缩约3～4个月)，且使残肢形状不利于早期安装满意的假肢。
❽安装假肢后所需肌力更大，易致疲劳。针对上述情况，进行两个方面的改革，一是积极研究和改进接受腔；二是对肌瓣和皮瓣设计等问题作了改进。
接受腔的改进重点是由一个斜面承重的圆锥形，发展成为一个重点承重全面接触的接受腔。膝下（小腿）截肢采用髌韧带承重全面接触接受腔，重点承重区在髌韧带和胫骨内外髁前下方的斜面上。膝上（大腿）截肢后的重点承重区在坐骨结节。上述总称为重点承重全面接触的现代接受腔。现代接受腔的应用，促进传统截肢方法的改进。主要有
❶肌瓣成形截肢术，将肌肉在截骨水平以下切断以形成肌肉瓣覆盖骨端，不再将肌肉全部环行切断并任其回缩。
❷肌瓣固定截肢术，在骨残端边缘钻孔，用针线穿过骨孔将肌瓣固定在骨端上，可避免肌肉在骨端表面滑动。
❸皮瓣设计由原来的残端后方，改为任何位置，只要以保证切口愈合良好和血运良好为原则。
❹神经残端包埋在肌腹内，使残肢痛的发生率明显降低。
❺安装负压引流管，减少残端血肿和感染机会，以利于切口一期愈合和早期装配临时假肢活动。
常见残肢的并发症有：
❶残肢窦道或溃疡，多由于感染后伤口深部有异物存在，或局部血运不良、疤痕组织过多、创口不愈等。
❷残肢疼痛，包括幻肢痛或神经瘤等。
❸残肢过长或过短。
❹残肢软组织过多或过少。
❺残肢滑囊炎。
❻残肢关节挛缩和畸形等。
截肢后的康复医疗 对截肢患者的康复医疗不是始于截肢后，而应在截肢前以及截肢的手术中就高度重视残肢的功能和假肢装配等康复工作。截肢后的康复医疗内容主要包括以下几方面内容：
心理康复 截肢对患者带来严重的精神创伤，因为截肢后的躯体功能受到一定限制，给工作和生活带来不便，影响经济生活和正常的社会活动，有的出现残肢痛、幻肢痛等症状。这些反应视截肢者的年龄、性别、文化程度、职业工种、家庭条件和经济收入等情况而异，但这仅是精神创伤程度不同之别。悲观失望和情绪低沉的变化是普遍的。心理康复的对象不仅是截肢患者，还应动员其家属和单位，给予鼓励和疏导，帮助解决生活上或工作上存在的困难，教以装配假肢、矫形器的有关知识，为残肢训练和穿戴假肢创造有利条件。
理疗康复 理疗旨在改善残肢局部血运，消除肿胀，软化疤痕，松解粘连，减轻症状，促使创口愈合，预防并发症的发生，有利于假肢的装配。常用的方法有电疗、红外线疗法、紫外线疗法、蜡疗、磁疗、直流电和药物离子导入疗法、按摩等。
体疗康复 体疗旨在改善截肢患者的全身健康状态，促进残肢定型，增强肌力，提高关节活动度，有利于装配假肢后更好地发挥代偿功能。截肢后，要鼓励患者早日活动并进行残肢运动训练，一般为上肢截肢后24小时开始床上和离床训练；下肢截肢后24小时开始床上训练，一周后下地穿一种带气囊的临时假肢，练习行走，绝不能待疼痛消除和伤口愈合后再开始，否则肌肉萎缩，不利于假肢的早期安装，为了鼓励患者早日活动，术后可充分应用药物止痛，例如杜冷丁50mg肌注，每日3～4次，连续用5～7天，一般不致成瘾。
穿戴假肢 穿戴合适的假肢（包括结构上和功能上的正确合理），对假肢的长度、各关节轴的位置、各关节运动的角度、接受腔的吻合程度、对线调整和承重部位均要周密考虑选定。穿戴假肢的时间不宜过长，不能待自觉明显不适时才停止行走或脱去假肢，每次脱下后应认真检查，以及时发现问题。下肢假肢要求安全、实用和态，应挺胸、抬头、平视并凭借残肢的感觉，不应弯腰、低头、俯视单凭视觉来掌握步态。做到每跨一步尽量同正常步态一样，经历以下周期： 向前跨步，足跟着地，重心前移，全足着地，足跟抬起，前足着地，向后蹬腿，全足提起，两腿交错地完成上述动作。膝上截肢者失去了正常膝关节在步态中的调节作用，他们穿戴的是一种带有可活动的机械关节假肢，故当截肢侧负重时要注意保持膝关节伸直，否则有摔倒的危险。
上肢假肢有机械手上肢假肢、电动手上肢假肢 （靠残留的或正常的肌肉关节活动来启动开关操纵动作）、肌电手上肢假肢 （靠残留的或正常的肌肉发出的生物电信息来启动开关操纵动作）。目前是肌电手上肢假肢最普遍。对上肢假肢要求实用和美观，因不存在支重问题，故安全不是主要的。一般配有两副，一是实用的，另一是美观装饰性的。通过训练，有可能达到日常生活自理 (例如吃饭、穿衣、个人卫生和控制各种电器开关等)，收到较满意的效果。