慢性非特异溃疡性结肠炎

本病是一种原因不明的慢性结肠炎症，病变主要在直肠和结肠，以溃疡形成为其病理特点。临床表现为粘液血性腹泻、腹痛和里急后重，病程迁延，容易复发。
本病在中国比欧美少见。可发生于任何年龄，以20～50岁为多见。男稍多于女。
病因 尚未完全明瞭。感染性病因迄今未得到证实。精神因素、变态反应、血管营养障碍等在病因学中的地位有待进一步研究。近年在患者血清中发现有抗结肠上皮细胞抗体，某些肠道杆菌(如大肠杆菌014)与人体结肠上皮细胞有交叉反应抗原；细胞免疫系统多有缺陷，患者的淋巴细胞对胎儿结肠上皮细胞有毒性作用，周围血T淋巴细胞可受到抑制，血清丙种球蛋白有时升高，肾上腺皮质类固醇治疗有一定效果，因而多认为本病的发生与自身免疫反应有关。
病理 病变从直肠开始，向上弥漫分布，多涉及乙状结肠和降结肠，严重者可累及全结肠。偶尔有时呈节段性。炎症常主要位于粘膜层，亦可累及粘膜下层，较少深达肌层。粘膜充血、水肿、变脆，触之易出血，常有密集的细小溃疡，肉眼观察如磨沙玻璃样，此后形成椭圆形浅小溃疡，沿肠的纵轴发展，可融合成较大不规则溃疡。粘膜表面覆有粘液脓血。
早期肠腺隐窝基部有炎症细胞浸润，形成隐窝脓肿，局部组织坏死脱落，因而形成隐窝溃疡。急性期粘膜呈明显炎症浸润，固有层血管增多和出血，可见弥漫性细小溃疡。亚急性期粘膜炎症略轻，有修复过程中的肉芽增生、纤维瘢痕和上皮再生等特点。慢性期粘膜多萎缩，粘膜下层瘢痕化。后期常可引起假息肉形成或癌变。溃疡愈合形成瘢痕，可导致结肠缩短或肠腔变窄。
临床表现 一般起病缓慢，少数呈暴发型。主要症状为：
❶腹泻或便秘：起病时腹泻可不明显，或有腹泻与便秘交替，粪便表面附有粘液，此后便次可增多至每天约3～4次，排出混有血和粘液的糊状软便。严重者每天达10～30次，粪便可为血水样；
❷腹痛：轻型可无腹痛。随病情发展而有绞痛，局限于左下腹或下腹部，排便后可缓解。晚期由于结肠僵直呈管状，故无痉挛性腹痛；
❸里急后重：因直肠炎症的刺激所致，常有骶部不适；晚期结肠壁破坏，致使胃结肠反射消失和结肠蠕动功能低下，失去排便反射，引起排便失禁；
❹消化不良：表现为厌食、饱胀、嗳气、上腹不适、恶心呕吐等；
❺全身表现：轻型者可不明显。急性暴发型者由于出现全身毒血症，水电解质、维生素、蛋白质从肠道丢失而致体重减轻和体力下降。体温一般正常，急性期可升高。
腹部检查左腹或全腹压痛，可触及硬管状的降结肠或乙状结肠。病变范围广泛的急性活动期患者可呈现腹肌紧张。急性结肠扩张者在上腹部相当于横结肠的部位常特别膨隆。并发脂肪肝或慢性肝炎者有肝脏肿大。直肠指检可发现肛门括约肌痉挛，但在急性中毒症状较重者可呈松弛状态，指套带血。
辅助检查 有以下四点：
(1)直肠乙状结肠镜和纤维结肠镜检查： 绝大多数侵犯结肠下段，因此直肠乙状结肠镜检查对本病诊断有重要价值。早期可见肠粘膜充血水肿，有炎性渗出，粘膜面透亮度减少，正常透见的粘膜血管网显得模糊不清。此后粘膜呈颗粒状粗糙不平，如磨沙玻璃样，并进一步演变为大小不等的圆形浅溃疡，基底覆盖脓性或血性分泌物。后期见肠腔变窄，常有假性息肉。可取分泌物作涂片或培养以排除特异性病原体引起的结肠炎。进一步也可作活组织检查。
(2) X线钡剂灌肠检查： 早期可见结肠张力增高、粘膜皱襞密集、结肠袋加深。结肠轮廓有细锯齿状阴影者提示溃疡形成。后期肠腔变窄，管壁强直，肠襻缩短，并有假息肉所引起的充盈缺损。在病情严重者，特别疑有急性结肠扩张者，X线钡剂灌肠检查应属禁忌。
(3) 粪便检查： 粪便涂片见红、白细胞或脓细胞，须经粪便溶组织阿米巴检查、真菌和致病细菌培养、寄生虫卵孵化等，以排除有关的特异性结肠炎。
(4)血液和生化检查： 因慢性失血和缺铁可引起贫血，重症者可见白细胞计数明显升高与核左移，胞浆出现中毒性颗粒。红细胞沉降率升高。凝血酶原时间延长可能和营养不良、维生素K缺乏或并发肝脏病有关。高凝血状态常引起血栓栓塞现象，主要由于增加了第8因子的活性，加速了凝血活素的生成，常见于本病明显活动期，预后恶劣。晚期病人的血清白蛋白降低，α1和α2球蛋白明显升高。缓解期发现α2球蛋白增加时，常为复发的讯号。γ-球蛋白下降，常为预后不良的指征。重症者由于腹泻次数增多可引起电解质丧失，表现有明显低钾、低氯、低钠和代谢性碱中毒的发生。
诊断与鉴别诊断 主要根据慢性反复发作腹胀与腹泻，里急后重伴有粘液血性粪便，多次检查未发现特异病原体、直肠乙状结肠镜检查、和X线钡剂灌肠检查显示结肠炎及溃疡形成。鉴别诊断须和结肠Crohn病鉴别（见下表），同时要注意和慢性菌痢、血吸虫病、肠结核、结肠癌、结肠激惹综合征、结肠息肉和结肠憩室炎等鉴别。
并发症 有肠道和肠外两类。
肠道并发症：
❶急性结肠扩张与溃疡穿孔： 急性暴发型结肠炎可使肠壁平滑肌张力明显减低，肠肌神经丛的神经节细胞受破坏，引起结肠扩张。低钾血症、抗胆碱能药物与吗啡制剂的使用及灌肠等，有时可成为结肠扩张的诱因。急性结肠扩张多发生在横结肠或全结肠，可诱发结肠溃疡穿孔；
❷下消化道大出血：溃疡侵蚀较大血管可引起大量出血，但不多见；
❸结肠假息肉形成： 常见假息肉，大小不一，为多发性或弥漫分布，后期偶呈铺路石样；
❹结肠狭窄：结肠狭窄较肉芽肿性结肠炎少见，见于本病的7～10%，系结肠炎症引起粘膜下广泛纤维化或粘膜肥厚所致。常发生于直肠，其次是横结肠，但也可见于结肠的任何部位，可为多发性。有不完全肠梗阻的表现，常须和结肠癌鉴别；
❺癌变： 多见于全结肠受累、童年起病及病期在10年以上的患者。癌变可发生在结肠的任何部位，但多见于直肠和降结肠，其次是横结肠；15～20%癌变有多个病灶。有人主张对广泛结肠受累且病期超过10年的患者，作预防性结肠切除术。

慢性非特异溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别

特性	慢性非特异溃 疡性结肠炎	结肠Crohn病
分布	连续、普遍分布， 包括直肠	节段，右侧结肠多见， 少侵犯直肠
非干酪性肉芽肿 穿壁炎症 溃疡 隐窝脓肿 内瘘 肛门病灶 便血 腹部肿块 穿孔 结肠狭窄 合并小肠受累 结肠癌 急性结肠扩张	缺如 少 粘膜和表面 常 缺如 少 常 少 有时、游离 少 少 略多 较多	>50% 常 深 少 常 常 少 常 常、局限 常 50～80% 少 少

肠外并发症： 6～10%患者并发关节炎，多见于本病的活动期，有时关节炎可先发于肠道症状。多累及单个大关节，可为游走性，强直性脊椎炎和骶髂关节炎的发病率颇高，约占18%。常同时出现虹膜睫状体炎、结节性红斑、脓皮坏疽等，肾上腺皮质类固醇治疗或结肠切除术后常获缓解。晚期可并发脂肪肝。此外，可有胆管周围炎和慢性肝炎，进一步可发展为坏死后性肝硬化。
治疗 尚无特效治疗。主要包括：
(1)一般治疗： 给易消化和富营养的饮食，急性暴发型患者需予流质饮食或暂时禁食，从静脉补充所需营养物和热量。精神过度紧张者可用镇静或安眠药； 腹痛或腹泻较多者可适当用止泻药和解痉药，但应慎防引起急性结肠扩张的危险。纠正贫血与低蛋白血症，可少量多次输血或血浆，同时注意纠正电解质紊乱，特别是低钾血症。
(2)抗菌药物：首选水杨酸偶氮磺胺吡啶(salicylazo-sulfapyridine或azulfidine)，可口服或保留灌肠，药物在结肠内经细菌分解为磺胺吡啶和5-氨基水杨酸，后者起到治疗作用； 近年有采用偶氮水杨酸二钠 (disodiumazosalicylate)或水杨酸偶氮苯甲酸 (Salicylabenzoicacid)，在结肠内分解形成多量5-氨基水杨酸，疗效更佳。复发型患者的轻、中度发作期，可选用肾上腺皮质类固醇与水杨酸偶氮磺胺吡啶，联合应用效果较单独应用为佳。广谱抗生素对非特异性溃疡性结肠炎的疗效甚微，主要用于化脓性并发症，如肠穿孔、直肠周围脓肿或瘘管。但应注意并发严重葡萄球菌性肠炎的危险。
(3) 消炎与免疫抑制剂：
❶促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质类固醇可减少组织的炎症反应，改善一般情况，减轻毒血症、退热和缓解腹泻、腹痛。对疾病早期和急性期疗效较佳； 对慢性患者疗效较差；疗效常于第一周明显，如历三周仍无效者，不宜持续应用，以免掩盖了结肠病变的发展，甚至引起穿孔。一般患者可持续用强的松1～3个月，停药前宜将药量逐渐减少。病情较重或急性暴发型患者可用促肾上腺皮质激素或氢化可的松静脉滴注，通常10～14天一疗程，为了防止引起低钾血症，每日补充氯化钾，限制钠盐摄入量为1g，病情缓解后，改用强的松口服维持，以后可间日投药，然后逐渐停药；
❷硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤的疗效尚未确定，对经用磺胺类药物及肾上腺皮质类固醇治疗无效时可试用，但显效慢，使用时注意骨髓抑制，急性暴发型患者一般不宜使用。
(4) 药物灌肠： 病变在直肠和乙状结肠时，可采用药物灌肠协同治疗。可用琥珀酸氢化可的松100 mg溶于0.25～0.5%普鲁卡因溶液120 ml作保留灌肠。2～3周为一疗程，需要时可重复使用。
(5)手术适应证： 并发癌变、肠梗阻、肠穿孔、或内科不能控制的结肠大出血及急性结肠扩张等均为手术适应证。此外，结肠病变范围广泛，久经内科治疗无效，病期超过10年以上者，有人主张作全结肠切除术和回肠造瘘术。对病变广泛的暴发型患者，一般主张先行积极的内科治疗，如经3～4天不见好转，可考虑紧急手术。
预后 年过60岁或20岁以下的患者，病情往往严重，病死率亦较高。并发急性结肠扩张、肝病、低钾血症、低蛋白血症，预后多不良。并发结肠穿孔或大出血，病死率高达50%。关节炎和强直性脊椎炎等并发症并不影响预后。首次发病病情较轻及病变只局限于直肠者，远期预后良好，病情严重且病变范围广泛、病程长者则较差，癌变率有所增高。